原发性甲状旁腺机能亢进症.ppt

原发性甲状旁腺机能亢进症甲状旁腺激素（PTH）（一）PTH的分子结构
完整的PTH是由84个氨基酸组成的直链多肽，分子量约495×10-24g(9300道尔顿）。目前已知PTH的生物活性全部集中在氨基端1~34个氨基酸上。人类PTH基因位于11号染色体短臂上，包括三个外显子和两个内含子。
（二）PTH的合成过程
PTH基因经转录后，由胞浆核糖体合成115肽的前甲状旁腺素原（preproPTH),preproPTH有一段“信号肽”序列，该序列与粗面内质网上的“信号识别区”相结合，并很快进入粗面内质网，preproPTH即分裂成90肽的甲状旁腺激素原（proPTH).
proPTH在高尔基体进一步裂解为分泌型PTH，分泌型PTH储存于细胞内致密的分泌颗粒中，据估计，其储存量为以最大速度可持续1.5小时。（三）PTH分泌的调节因素
1.血钙浓度：
短时间内，细胞外钙主要调节PTH的分泌而不是合成，细胞外钙的增加可抑制PTH基因的转录，反之亦然，细胞外钙的减少促进PTH基因的转录。
2.维生素D：
高水平的1,25(OH)2VitD抑制PTH基因的转录，此乃PTH促进维生素D活化的负反馈机制。此效应在两小时内即可发生。
3.镁参与PTH的分泌机制：在相同物质的量浓度时，镁的调节能力远不如钙。只有在重度的高镁血症、低镁血症时才可引起PTH分泌的减少。

（三）PTH分泌的调节因素
4.磷：
快速给予磷制剂是对PTH分泌强有力的刺激，但其作用不是直接的，而是继发于钙离子的下降。
5.锂：
可降低细胞外钙抑制PTH分泌的敏感性。
6.乙醇：可抑制PTH的分泌。（四）PTH分泌的生理节律
昼夜节律：PTH血浓度在白天平稳，夜里20点及凌晨4点有两个宽高峰，其中后一个高峰要持续到上午8~10点才降至基础水平。所以有人建议，临床上鉴别正常人和轻度甲旁亢应在上午10后抽血分析PTH。正常人PTH分泌呈昼夜节律的机制尚不清楚，原发性甲旁亢病人此节律消失。
（五）PTH的代谢及分子形式
PTH在血中存在数十种片段，浓度较高可用于临床诊断分析的有四种：全分子PTH(PTH1~84），N端PTH（PTH1~34）、C端PTH（C-PTH）和中间段PTH（M-PTH），其中PTH1~84和部分C-PTH是腺体直接分泌的，其余片段（包括部分C-PTH）都是PTH1~84在肝脏的裂解产物。各种分子形式的特点如下表所示。
各种分子形式PTH的特点分型流行病学骨骼病理生理临床表现高血钙症状骨骼病变泌尿系症状其他实验室检查2．血清磷
3．血清碱性磷酸酶（AKP）
4．血清PTH测定5．24小时尿钙排量：正常成人参考值为1.9~5.6mmol/24h。原发甲旁亢时因血钙升高，肾脏钙滤过增多而致尿钙排量增多。饮食中钙摄入量对尿钙排量影响很大，所以低钙饮食试验更为可靠，方法是饮食中限钙为3.75mmol/日以下，共3~5天，在试验期仅饮蒸馏水，不用牙膏刷牙，若＞3.75mmol（150mg）则应高度怀疑此病。为防止钙污染，留尿的容器应以蒸馏水洗涤过。判断结果时应注意正常儿童尿钙排量＞0.15mmol/kg/日（6mg/kg）。
6．24小时尿磷排量及肾小管磷回吸收率
24小时尿磷排量增多，肾小管磷重吸收率下降，一般会降到76~83%或以下（正常成人参考值84%~96%）。
7．钙负荷PTH机制试验：对诊断困难的病例，可给予元素钙4.0mg/Kg/h静脉均速滴注2h，在此2h内每20分钟取血测血总钙或游离钙及PTH，正常人血TPH被抑制到最低可测限以下，而原发性甲旁亢患者血PTH浓度不下降，或降低到最低可测限以上。
8．X线检查：示普遍性骨质疏松，骨皮质变薄呈不均匀层板状，骨小梁稀少，粗糙。颅骨呈颗粒状吸收；指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变，尤以中指桡侧更为明显,此征有诊断价值；牙周膜下牙槽骨硬板消失，但也可见于其他原因所致的骨质疏松症或牙周病；长骨骨干可见大小不等的透亮区，为纤维囊性骨炎部位，也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位，囊肿区易发生病理性骨折，有时易误诊为溶骨性肿瘤。由于骨矿化受阻，至少半数患者有骨软化表现：假骨折、骨盆变形。
定性诊断定位诊断鉴别诊断治疗无症状甲旁亢处理手术方式：
Standardapproach
Minimallyinvasiveparathyroidectomy
定位诊断：
B超，CT，MRI
Technetium-99m-sestamibi
有假+性，选2种以上方法定位。
动脉造影和静脉分段取血是最后手段。
Conservativetherery:
①avoidlow-&high-calciumdiet.
②不推荐磷口服治疗，以免异位钙化。
③绝经后病人——Estrogen,SERM
④Alendronate
⑤改变CaSR的