肺栓的治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断治疗定义引起PTE的血栓约有68--95%来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。
临床表现急性肺栓塞是内科急症，发病突然，病情凶险，误诊漏诊死亡率高，慢性肺栓塞主要由反复发生小范围的肺栓塞所致，早期表现不明显，经数月至数年可引起肥动脉高压。临床以急性为主。临床表现3.）晕厥(11—30%)提示有大块的肺栓塞存在,发作时伴脑供血不足.4.）烦躁不安，惊恐甚至濒死感（55%）5.）咯血（30%）6.）休克10%巨大血栓时伴肺动脉反射,心输出量急骤下降,血压下降患者有大汗淋漓,可猝死.7.）咳嗽（20—37%）8.）心悸（10—18%）肺梗塞后综合征类似心梗后综合征，一般肺栓塞后5—15天出现，有心包炎，发热，胸膜炎，白细胞增多，血沉快等，可能和过敏反映有关，可用皮质激素治疗。肺栓塞三联征呼吸困难、胸痛、咯血要高度怀疑,但三者症状同时出现的仅占30%.2.体征：
1.）呼吸急促（70%），R>20次/分
2.）心动过速（30—40%）
3.）血压下降，休克
4.）发热（43%）
5.）紫绀（11—16%）
6.）胸腔积液的相应体征（24—30%）
7.）肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音
8.）肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音
3.深静脉血栓的症状和体征
患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。
一般检查项目白细胞计数增多，血沉，血气分析，肺功能检查，转氨酶胸部X线平片血浆D－二聚体（D－dimer）心电图表现为急性右室扩张和肺动脉高压的心电图征象，最常见的改变是T波倒置，最典型的为ＳⅠＱⅢＴⅢ型,新的RBB,TV1～4倒置,并动态观察.螺旋CT增强和电子束CT造影磁共振成像（MRI）肺动脉造影深静脉血栓的辅助检查诊断方案临床可疑PTE

体检、胸片、心电图、血气、
+--
D-dimer排除PE
+
螺旋CT（平扫+增强）
++排除PE
深静脉B超

肺动脉造影+
-+
排除PE确诊PE

诊断要点正确的诊断和治疗可显著降低死亡率，最主要的要有诊断意识。肺栓塞的临床分型肺动脉影像学检查提示栓塞范围≥2个肺叶或≥7个肺段（双肺以20个肺段计）符合以上2个标准中的一个，即为大面积PTE。非大面积PTE：不符合上述大面积PTE标准的PTE。
此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱（舒张期右心室前后径/左心室前后径>0.6，或右心室壁运动幅度<5mm）或在临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE。慢性肺血栓栓塞症鉴别诊断治疗2.呼吸循环支持治疗

对有低氧血症的患者，采用吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。尽快将氧分压提升到正常范围.应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。2.呼吸循环支持治疗对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可补充液体和增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。3.抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可有效地防止血栓再形成和复发。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。
应用肝素／低分子量肝素前，应测定基础APTT（部分凝血活酶时间），PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白）
抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。肝素24小时总量200—240毫克，首剂80—160毫克，再持续滴入至总量，需要监测APTT（部分凝血活酶时间），PT及血小板计数。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血的发生率低。
建议肝素或低分子量肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天或更长。华法林：
在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的第48小时加用口服抗凝剂华法林，成人首次剂量为4.0mg／d。
华法林需要与肝素需至少重叠应用4～5天，当连续2天测定的凝血酶原时间达到2.5倍(2.0～3.0)时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，单独口服华法林治疗。
华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；
对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；
对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者