口腔问卷调查表.docx

儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）
您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名：性别：年龄：
学校：
家长姓名：亲情关系：联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
爸爸妈妈祖父/外祖父、祖母/外祖母
兄弟姐妹亲戚保姆其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
完全母乳母乳喂养为主完全人工喂养
人工喂养为主母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
喂养到1岁喂养到2岁喂养到3岁
喂养到4岁喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
没有偶尔有经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
没有偶尔有经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
没有偶尔有经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
用嘴吹凉后放进自己嘴内试温度或嚼碎后直接放入孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
每天≥2次每天1次少于每天1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁9.您孩子从几岁开始刷牙？
半岁1岁2岁3岁4岁5岁
从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙？
2次及以上1次偶尔刷从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
是不是不知道不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？
经常有时很少从不
13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
从来没有偶尔经常不清楚
14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？
从来没看过牙2年以上1-2年
6个月-1年不到6个月
15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？
因外伤看口腔科急诊急性牙疼因慢性牙疼等口腔问题去治疗因有口腔问题去检查定期检查牙齿
接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）为进行牙齿美容治疗
16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
拔牙补牙外伤正畸（早期矫正）治疗
牙周治疗（洗牙等）粘膜治疗(溃疡等)牙齿美容治疗
检查牙齿，没治疗定期检查等预防措施其它治疗
17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：
社区卫生服务机构/乡镇卫生院综合医院口腔科
公立口腔医院/诊所私立口腔医院/诊所其他
18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
孩子的牙没问题孩子的牙坏得不严重
乳牙要替换，不需要看费用太昂贵
附近没有牙医孩子害怕看牙疼痛
没有时间带孩子去很难找到信得过的牙医
挂号太难其它原因
19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
让孩子挺一挺就过去了自行找药给孩子吃
找医生治牙其它没有疼过
20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？
没伤过记不清
21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？没有一年一次两年一次或以上
22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一样重要牙齿健康会影响孩子的全身健康定期看牙能保持孩子的牙齿健康保护孩子“六龄牙”很重要经常吃甜食或零食容易患龋齿使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿窝沟封闭能预防儿童龋齿乳牙坏了必须及时治疗23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？
经常有时从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指导口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其他

成人口腔健康情况（本人填写）
姓名：性别：年龄：
职业：
电话：
1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
每天≥2次每天1次少于每天1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）
2次及以上1次偶尔刷从不刷牙
3.您现在用的是含氟牙膏吗？
是不是不知道不用牙膏
4.除