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信访事项结案报告单
填表单位：
信访人姓名信访人住址问题发生地赴京上访时间人数上级交办函号交办函号问题类别承办单位责任人信访人的主要诉求核查结果及处理意见
信访部门或联席会议专项小组意见
负责人签字：
信访部门或联席会议审核意见
负责人签字：
附2信访事项处理意见书信访编号信访人姓名联系电话身份证号住址随访人姓名信访日期信访事项办理部门经办人联系电话处理意见如对此处理意见不服，可以自收到之日起30日内，向书面提出复查申请。
签章：年月日送达时间送达人联系电话信访人意见信访人（签字）：年月日附3信访事项办理谈话笔录信访人姓名：
谈话人姓名及职务：
参加人员姓名及职务：
记录人：
时间：
年月日时分地点：
谈话内容：
信访人签名：
谈话人及参加人员签名：
附4XX省XX市国土资源局关于XXX同志信访事项处理情况答复意见书XXX同志：
您妤！您向xxx信访局提出的信访事项已有我局调查，根据《信劫条例》相关规定，现将处理意见答复如下：
…………………………………………………………………………………………………………………………….。
………………………………………………………………………………………………..。
如不服本处理意见，根据《信访条例》第34条规定，您可自收到答复意见书之日起30日内向xx市人民政府或xxx省国土资源厅提出信访复查申请。逾期未申请复查，本处理意见即为此信访事项终结性意见。
（备注：涉法涉诉及息诉罢访等不属于信访部门受理范围的情况不打该内容）
XXXX年XX月XX日
（XX省XX市国土资源局公章）
信访人签名：
签收时间：
信访人意见：
送达人签字：
送达时间：
附5息诉罢访协议书信访人：
家属代表：
责任单位：
一、信访人就
一事(详见附)，按《信访条例》规定程序进行信访。对信访人反映的问题，责任单位进行了认真调查处理，区信联办、区信访局进行了认真复查审核，并依据有关规定做出了结案处理，信访人及其家庭同意结案。
二、信访人、家属代表郑重承诺，今后不再就同一问题到国家各级机关信访。
三、信访人在签订本协议后，可获得解决特殊疑难信访
问题专项资金救助
元。
四、信访人承诺，如若违反本协议，愿全额返回救助资金。
信访人签字：
责任单位盖章：
年月日备注：息诉罢访的需要填写此书附6信访事项答复意见书送达回证送达文书名称送达方式送达时间送达地点信访人签字及意见代收人签字及代收理由送达人签字备注