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医疗损害鉴定申请书

医疗损害鉴定申请书(优)随着时代在进步，申请书与我们的关系越来越密切，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编精心整理的医疗损害鉴定申请书，希望对大家有所帮助。医疗损害鉴定申请书篇1申请人：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：__________________联系电话：__________________通讯地址：_________________________________被申请人信息：医疗机构名称：_____________________法定代表人：______________地址：_________________________________联系电话：__________________案由及请求事项：一、案由概述：本人_______，因于____年__月__日因______症状至_______接受医疗服务。在治疗过程中，我认为该医疗机构及其医务人员在______方面存在过错，导致我出现了______，给我的身心健康造成了严重损害。为明确责任，维护自身合法权益，特依据相关法律法规规定，向贵机构提出医疗损害司法鉴定的申请。二、请求事项：请求对_______机构在对我_______的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。如存在医疗过错，请求进一步鉴定该过错与我_______之间是否存在因果关系。若有因果关系，请求明确医疗过错对我_______的责任程度。根据鉴定结果，依法提出相应的赔偿请求。三、证据清单：申请人身份证复印件。被申请人医疗机构资质证明复印件。诊疗过程相关病历资料。医疗费用清单及发票。损害后果相关证明材料。其他相关证据材料。鉴于上述情况，本人恳请贵机构依法组织专家进行客观、公正的医疗损害司法鉴定，以明确责任，保护患者的合法权益。同时，我愿意配合贵机构及鉴定专家的.所有合理要求，提供必要的协助和补充材料。此致_______司法机构申请人：20xx年xx月xx日医疗损害鉴定申请书篇2申请人：_______被申请人：_______申请事项一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。事实与理由申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的.合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！此致____法院申请人：20xx年XX月XX日医疗损害鉴定申请书篇3尊敬的__司法鉴定中心：申请人：___，性别：_，年龄：__岁，身份证号码：__________，联系电话：___________，住址：__________。被申请人：____，地址：_______________，法定代表人：___，联系电话：___________。案由：申请对____年__月__日申请人___在被申请人____医院接受诊疗过程中发生的医疗损害事件进行司法鉴定，以明确医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。一、基本事实概述：申请人___因__________，于____年__月__日前往被申请人____医院就诊，经初步诊断后，接受了一系列治疗措施。然而，在治疗过程中，申请人出现了__________的情况，经多次复诊及外部咨询，认为此损害可能与被申请人的医疗行为存在关联。二、申请鉴定事项：鉴定被申请人____医院在对申请人___的诊疗过程中，其医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。鉴定被申请人的医疗行为是否存在过错，若存在过错，具体过错内容为何。鉴定被申请人的医疗过错与申请人目前所遭受的`损害后果之间是否存在因果关系。若存在因果关系，请进一步评估医疗过错在损害后果中的参与度或原因力大小。三、证据材料清单：申请人身份证明文件复印件。被申请人医院的基本信息资料，包括但不限于医疗机构执业许可证复印件。申请人就诊期间的病历资料、检查报告、医嘱单、手术记录、护理记录等全部医疗文书的复印件。申请人接受治疗后出现损害后果的相关医疗记录及外部专家咨询意见。其他与本次医疗损害事件相关的证据材料。四、申请理由：鉴于上述医疗损害事件对申请人身心健康造成了严重影响，且双方就责任归属及赔偿事宜无法达成一致意见，为明确事实真相，维护申请人的合法权益，特依据《医疗事故处理条例》、《司法鉴定管理决定》等相关法律法规之规定，向贵中心提出医疗损害司法鉴定