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2015年慢病工作督导方案

第一篇：2015年慢病工作督导方案慢性病督导为了进一步推进我县基本公共卫生服务逐步均等化的进程，提高慢性病防控工作质量，加快社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢性病筛查进程、规范管理慢性病患者，我院公共卫生科和健教科将在全县范围内开展慢性病管理督导。现将督导方案制定如下：一、督导目标提高我院慢病管理人员技术指导水平，加快全乡十二个自然村慢性病患者筛查进程，了解全乡慢性病管理工作进度，和高血压、糖尿病、老年人健康管理等疾病监测工作状况，以及健康教育和健康促进工程进度及实际工作中存在的问题和解决问题的基本技能，进一步规范管理慢性病患者，从而推动慢性非传染性疾病防控管理工作向深度和广度发展，有效预防和控制慢性病。二、督导对象全乡十二个自然村三、督导内容全乡十二个自然村的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理情况、高危人群干预工作。1、慢性病管理机构及人员设立情况，有无慢性病管理人员。2、慢性病患者筛查工作开展情况。3、居民健康档案工作。4、辖区基础人口数，高血压、糖尿病患者及65岁以上老年人基础数据掌握情况。5、高血压、糖尿病患者规范管理人数，65岁及以上老年人健康管理人数。6、下达的年度任务完成情况。7、高危人群干预工作。8、定期开展慢性病相关讲座、咨询及宣传工作情况。9、慢性病管理数据，有无迟报、漏报、谎报。四、督导工作安排1、听汇报，有书面材料。2、检查相关工作资料。3、每两个月深入各村检查相关内容，每年督导至少6次。五、督导总结根据督导方案每年对各村进行1-2次督导，把督导记录和督导总结通过例会一并反馈给有关人员，进一步完善慢性病管理工作2015年1月第二篇：慢病方案(终)福山区慢病综合防控示范区创建工作方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。一、创建背景福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。二、目标（一）总目标到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。（二）工作目标1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。（三）主要指标1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30