两癌免费检查知情同意书.docx

两癌免费检查知情同意书

第一篇：两癌免费检查知情同意书两癌免费检查知情同意书为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，我街道对35-64周岁妇女开展免费宫颈癌和乳腺癌检查，检查内容包括：乳腺癌检查（乳房触诊、彩色B超检查，价值约75元）、宫颈癌筛查（HPV监测，标本送市妇幼监测，价值约300元）。本次检查只是初步检查，不是最后的诊断，如果本次检查未发现异常，请继续每2年1次定期检查；如果有可疑异常情况，要前往指定的诊断医疗机构市妇幼做进一步免费检查。2013年我街道共筛查出乳腺癌例、宫颈癌例、癌前病变例。如果您有意愿参加检查，请在本知情同意书上签字确认，并于2014年月日到2014年月日携带本人身份证及医保卡前往参加免费检查。我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。★★★筛查前注意事项：1、检查对象：35-64周岁妇女，并请带好身份证及医保卡便于登记。2、经期不能做检查须在月经干净3天后。3、检查前48小时内不能做阴道冲洗，24小时内不能同房或盆浴，阴道内不要用药。回执姓名：住址：手机（电话）：本人（是/否）同意参加本次两癌筛查。两癌筛查为政府免费提供的重大公共卫生服务项目，能有效筛查出早期癌症等病变，请慎重选择。本人签字：第二篇：两癌免费检查知情同意书两癌免费检查知情同意书为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，我街道对35-64周岁妇女开展免费宫颈癌和乳腺癌检查，检查内容包括：乳腺癌检查（乳房触诊、彩色B超检查，价值约75元）、宫颈癌筛查（HPV监测，标本送市妇幼监测，价值约300元）。本次检查只是初步检查，不是最后的诊断，如果本次检查未发现异常，请继续每2年1次定期检查；如果有可疑异常情况，要前往指定的诊断医疗机构市妇幼做进一步免费检查。2013年我街道共筛查出乳腺癌例、宫颈癌例、癌前病变例。如果您有意愿参加检查，请在本知情同意书上签字确认，并于2014年月日到2014年月日携带本人身份证及医保卡前往参加免费检查。我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。★★★筛查前注意事项：1、检查对象：35-64周岁妇女，并请带好身份证及医保卡便于登记。2、经期不能做检查须在月经干净3天后。3、检查前48小时内不能做阴道冲洗，24小时内不能同房或盆浴，阴道内不要用药。回执姓名：住址：手机（电话）：本人（是/否）同意参加本次两癌筛查。两癌筛查为政府免费提供的重大公共卫生服务项目，能有效筛查出早期癌症等病变，请慎重选择。本人签字：第三篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。检查过程：1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；2、静脉注射99mTc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；6、根据检查需要，可能需进行延时显像；7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；受检者可能承担的风险及不适：由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mTc-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。所以，接受ECT检查，除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤，在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。受检者申明和签名：我已详细阅读了以上知情同意书，并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。医生已将以上医学术语作了明确解释，我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。通过签署这份表格，我自愿同意ECT检查。受检者或法定代理人签名：日期：ECT工作人员签名：日期：第四篇：MRI检查知情同意书医院医学影像MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。MRI检查潜在风险：□各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、