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临床实践技能病历书写规范：各种检查报告单贴写要求

第一篇：临床实践技能病历书写规范：各种检查报告单贴写要求检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。考试上考乐网第二篇：病历管理制度及书写规范要求京州口腔医院病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、病员离院后当日由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与诊疗项目分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。京州口腔医院门诊病历书写规范要求一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用钢笔或签字笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。审查修改病历,应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的姓名、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、治疗应按照疾病和诊疗分类名称填写。3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。每次诊察，均应填写日期、时间，急诊病例精确到分。4、书写内容要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所应填写完整。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见均需记载于病历上，由医师书写签字。5、语言通顺、完整、简练、术语正确，绘图标记正确。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6、增加附页应在页眉处标记姓名、页码。7、牙片袋上注明病人姓名、病历号。8、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见的诊断，并应写明“初诊”字样。二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、X线片号。⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。三、主诉⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）六、检查（一）牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、初诊⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。⑷必要的牙髓活力检测。⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。（二）牙周专业⒈正确记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。（三）粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。⒉记录必要的