住院病人请假条精选.docx

住院病人请假条

第一篇：住院病人请假条武汉方泰医院住院病人请假条住院部：患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。请假人：与患者关系：联系电话：年月日武汉方泰医院住院病人请假条住院部：患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士已向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。请假人：与患者关系：联系电话：年月日第二篇：住院病人外出请假申请单住院病人外出请假申单患者姓名：病区床号病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间****年**月**日时分，外出走向，联系电话，预计回院时间****年**月**日时分。本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一切责任。本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系带电话申请人签字时间****年**月**日时值班医生签字值班护士签字时间****年**月**日时科主任签字魏建英时间****年**月**日时住院病人外出请假申请单患者姓名：病区：床号：病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间****年**月**日时分，外出走向，联系电话，预计回院时间****年**月**日时分。本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一切责任。本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系带电话申请人签字时间****年**月**日时值班医生签字值班护士签字时间****年**月**日时科主任签字魏建英时间****年**月**日时第三篇：卫生院住院病人外出请假协议书***卫生院患者请假外出、外检协议书甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因：自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。甲方签署意见（是否同意上述内容）：甲方签名：乙方签名：***卫生院甲方指定联系人签名：乙方医生（或护士）签名：联系方式：联系方式：时间：年月日时分时间：年月日时分第四篇：住院病人请假外出劝告书劝阻住院患者外出告知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1)患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2)由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3)患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4)患者可能因外出而丧失