佛山市大病保险经办业务管理规程.docx

佛山市大病保险经办业务管理规程

第一篇：佛山市大病保险经办业务管理规程佛山市大病保险经办业务管理规程为规范大病保险经办业务管理，统一待遇审核与赔付等业务操作程序，根据《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》（佛府办„2013‟50号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》（佛府办„2013‟40号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知》（佛府办„2013‟41号）、《佛山社会保险基金管理局关于印发佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程的通知》（佛社保„2013‟36号）以及本市大病保险承保合同书等规定，结合佛山市实际，制定本业务规程。第一章总则第一条市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）负责审核划拨大病保险保费、建立大病保险待遇支付结算系统、监督指导承保大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）经办业务等工作。区社会保险基金管理局（以下简称区社保局）负责大病保险待遇审核和监督指导工作。第二条承保机构负责赔付大病保险医疗待遇；负责建立大病保险风险管控机制，开展多形式的医疗费用专业监控工作；每季度、每半年、每年根据大病保险运行情况开展分析评价工作，并及时向市人力资源和社会保障局、市社保局报送分析报告；配合市、区社保局开展对佛山市医疗保险管理工作人员（以下简称医管员）基本医疗保险和大病保险业务培训及总结工作。第三条承保机构与市社保局共同组建佛山市医疗保险管理办公室（以下简称市医管办），市医管办在市社保局的领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医疗保险管理办公室（以下简称区医管办）及佛山市医疗保险广州就医管理服务处（以下简称广州服务处）经办业务。市医管办主要负责：（一）组织各级医管办、广州服务处开展大病保险具体业务；（二）审查大病保险待遇申报资料，并报送承保机构；（三）制定全市医管员业务学习培训工作方案并组织实施；（四）制定并落实聘请医学专家库专家开展指导、评审病历的工作方案；（五）填报全市大病保险运行情况月度、季度、年度报表；（六）配合、协助市社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；（七）协助市社保局有关科室开展相关工作。第四条区医管办在区社保局领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医管办驻定点医疗机构办公室（以下简称驻院医管办）经办业务。区医管办主要负责：（一）组织驻院医管办开展大病保险具体业务；（二）审查大病保险待遇申报资料，并报送市医管办；（三）制定本区医管员业务学习培训工作方案并组织实施；（四）填报本区大病保险运行情况月度、季度、年度报表；（五）配合、协助区社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；（六）协助区社保局有关科室、市医管办开展相关工作。第五条驻院医管办负责核查社会保险参保人在驻点定点医疗机构的就医情况、提供社保咨询等服务工作。驻院医管办主要负责：（一）核查参保人身份及就医情况；（二）从事市、区社保局授权医管员开展的业务受理、初查初核等工作；（三）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；（四）分析参保人就医情况并报告。第六条广州服务处核查我市社会保险参保人在广州市内佛山的定点医疗机构（以下简称广州定点医疗机构）就医的情况、提供社保咨询等服务工作。广州服务处主要负责：（一）核查参保人身份及就医情况；（二）初核联网的广州定点医疗机构现场即时结算单及医疗费用汇总表，并报送市社保局医疗保险科；（三）协助核实参保人在广州定点医疗机构住院（单次住院医疗总费用超3万元）的就诊资料；（四）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；（五）从事市社保局授权医管员开展的其它工作。第二章保费划拨与管理第七条市社保局医疗保险科在每年7月15日（节假日顺延）前，根据本局上报的省统计报表《广东省社会保险参保人员基本情况》（粤人社统保险1号）反映的上社保年度职工基本医疗保险参保人数（含在职和退休）和居民基本医疗保险参保人数的月平均人数，确定本社保年度大病保险的参保总人数，并录入大病保险保费划拨系统。第八条大病保险保费按季度划拨。市社保局医疗保险科每个季度第一个月20日前，按本社保年度大病保险保费总额的25%生成《大病保险保费划拨明细表》、《大病保险保费划拨财务批次明细表》，经审批后交市社保局计划财务科。市社保局计划财务科在收到经审批后的上述表格以及承保机构开具的发票后，5个工作日内将大病保险保费划拨给承保机构。第九条承保机构按规定设立大病保险基金账户，专户管理、单独核算、专款专用，每月10日前向市社保局医疗保险科提供上月《佛山市大病保险收支情况统计报表》（附件1）。第三章业务授权管理第十条各级医管办开展市、区社保局指定的基本医疗保险经办业务工作，医管员权限范围统一由市社保局医疗保险科确定，各区