入、出院病历排列顺序-2014年2月25日修订.docx

入、出院病历排列顺序-2014年2月25日修订

第一篇：入、出院病历排列顺序-2014年2月25日修订元江县人民医院归档病历排列顺序1、住院病案首页；2、入院通知单；3、入院记录；4、病程记录；5、术前讨论记录、有创/无创操作知情同意书（手术同意书、麻醉同意书）、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录（产后记录）、抢救记录等（按照时间顺序）；6、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；7、输血治疗同意书、输血申请单、输血检测记录单、输血监测记录单、输血不良反应单；8、特殊检查（特殊治疗）同意书；9、会诊申请单、会诊记录、病危（重）通知书；10、患者病情评估表；住院患者转科交接记录单；住院病人超30天管理评价记录表；11、患者信息确认书；各种医保、新农合审批单；12、患者诊疗过程的医患沟通告知书、使用自费药品和医用耗材告知同意书；13、劝阻住院患者外出告知书、住院患者外出告知承诺书、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书14、病理资料；15、辅助检查报告单、医学影像检查资料；16、体温单（顺序）；17、医嘱单（顺序）、氧气吸入确认书（顺序）；18、病重（病危）护理记录单（顺序）；19、各种护理评估单；20、静脉输液单；21、宣教单。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补全。经质控者和上级医师审核签名后送病案室存档。元江县人民医院住院病历排列顺序1、体温单（逆序）；2、医嘱单（逆序）；3、入院记录；4、病程记录；5、特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录）。6、有创/无创操作知情同意书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录；7、病重（病危）患者护理记录；各种护理评估单8、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血检测记录单、输血监测记录单、输血不良反应单；9、特殊检查（特殊治疗）同意书；10、会诊申请单、会诊记录；11、病危（重）通知书；12、患者病情评估表；住院患者转科交接记录单；住院病人超30天管理评价记录表；13、患者信息确认书；各种医保、新农合审批单；14、患者诊疗过程的医患沟通告知书、使用自费药品和医用耗材告知同意书；15、劝阻住院患者外出告知书、住院患者外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书；16、病理资料；17、辅助检查报告单；18、医学影像检查资料；19、静脉输液单；20、宣教单（病友篇）；21、入院通知单、门诊病历现住病历按上述顺序排列。元江县人民医院医务科、护理部二0一四年二月二十五日第二篇：出院病历排列顺序病历排列顺序一、住院病历1.体温单(逆序)。2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、同位素、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。11.检验报告单(逆序)。12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。13.护理病历或护理计划书(顺序)。14.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。*16.（三周以上的）体温单（逆序）。17.病历首页。*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。*20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单(顺序)。21.住院证。*22.工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书