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出院记录1（五篇范例）

第一篇：出院记录1昌江区红十字会医院出院记录姓名：朱木贵性别：男年龄：78岁科别：内科床号：55床住院号：0834入院日期：2012年4月23日出院日期：2012年5月8日住院16天入院情况（建议病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年再发加重8天入院，有慢支病史10年余。查体：体温36.3℃脉搏65次/分呼吸22次/分血压170/85mmHg急性痛苦病容，双肺活动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛的哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，心界浊音界缩小，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。+.肺部CT：考虑右肺Ca并肺转移；内耳听道CT：右侧筛窦炎，蝶窦炎；腰椎CT：1、腰3/4椎间盘退行性变并膨出2、腰4/5椎间盘膨出，继发性椎管狭窄3、腰椎、椎小关节退行性变。入院诊断：1、喘息性慢性支气管炎2、高血压病Ⅱ极高危组3、神经性耳聋诊疗经过：1、入院后完善相关检查明确诊断（三大常规，生化，心电图，胸片，CT、彩超等）。2、予以低流量吸氧。3、予以头孢类及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶碱舒张支气管平滑肌等对症支持治疗。出院诊断：1、喘息性慢性支气管炎2、右侧肺癌伴转移？3、高血压病Ⅱ极高危组4、神经性耳聋5、右侧筛窦炎6、蝶窦炎7、右肾结石8、腰椎间盘突出出院时情况：患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热，无呼吸困难，一般情况可，患者查体：体温36.4℃脉搏70次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg，双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心脏查体阴性，因患者胸部CT右肺具体性质不详，劝其转上级医院继续确诊治疗，故予以出院。出院医嘱：1、注意休息，无劳累。2、避免重体力劳动，避免受凉。3、转上级医院继续诊断治疗。4、如有不是，及时随诊。上级医生签名:经治医生签名:2012年3月21日2012年3月21日第二篇：出院记录分析为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0002822101542漏填率(%)0008。47。43。关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。1资料与方法1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。2存在问题（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3