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出院小结

第一篇：出院小结本溪市中心医院超声医学影像工作站姓名：年龄：25科别：妇产科门诊门诊号：0102353住院号：床号：临床诊断：宫内早孕检查日期：2016012010:23:56检查项目：经腹部超声检查测量结果：妊娠囊前后径1.48cm妊娠囊上下径4.08cm妊娠囊左右径4.13cm妊娠囊平均内径3.23cm头臀长1.05cm超声所见：子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示：宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。录入员：诊断医师：*此报告仅供临床参考第二篇：出院小结陵水县人民医院出院记录内2科住院01408840出院小结患者姓名：胡兴旺性别：男性年龄：52岁入院日期：2014年07月11日出院日期：2014年07月25日入院诊断：1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；2、高血压肾病？出院诊断：1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期2、高血压肾病入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。出院医嘱：1、低盐、低脂优质蛋白饮食；2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高医生签名：第页9陵水县人民医院出院记录内2科住院01408840者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。5、每月复查血常规、血生化、心电图；6、不适随诊。医生：医生签名：第页第三篇：出院小结襄樊市襄阳区人民医院出院记录姓名柴天知性别女年龄58岁病区11床号11+2住院号12024818入院日期：2012-7-3出院日期：2012-7-7住院天数：4天科室:心内科入院诊断:心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、入院情况及诊疗经过：患者因“头昏胸闷心慌2小时。”入院既往无高血压病史、否认糖尿病史手术、外伤及药物过敏史敏史。入院查体：T36.5℃P157次/分R20次/分BP119/78mmHg，神志清楚，眼睑无水肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏、口唇无紫绀、口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干湿罗音，心率157次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及、双下肢无水肿。肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检：心电图：阵发性室上速、给予抗心肌缺血、抗心律失常、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、等对症支持处理。今好转要求出院，给予办理。出院诊断：心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、出院情况：患者头昏胸闷心慌好转，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，眼睑无水肿。