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医保患者使用自费项目签字制度[大全五篇]

第一篇：医保患者使用自费项目签字制度医保患者使用自费项目签字制度为保障参保人的费用知情权，制定本制度。一、为参保人提供医疗服务时应执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目目录等有关管理规定。二、在诊疗中医师应优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。凡需提供医保目录外医疗服务（自费项目），需由参保人承担费用时，必须事先征得参保人或家属同意，并签署《桂林市人民医院使用自费药品、医用耗材和医疗服务项目告知同意书》，对于一些大额的自费项目须在病历中记录使用的指征。三、未征得参保人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引发费用纠纷的，按医院相关规定处理。第二篇：医保患者权益保护制度医保患者权益保护制度根据三级综合医院评审细则要求，为维护医保参保患者的权益，严格履行医保定点医疗机构职责，树立我院良好的社会形象，特制定本制度。一、所有医保从业人员均有责任认真学习、严格落实医保政策，并有义务积极向参保患者做好宣教；二、严格执行各级医保经办机构协议规定的总额预付、定额管理、单病种付费等办法，努力为患者提供快捷的医保预付服务，尽量较少患者的医药费用预付；三、公开医保服务项目和收费标准，并严格规范执行，主动接受社会监督；四、患者享有医保服务获得权，任何人不得推诿患者、无故拒收患者；五、临床诊疗过程中主动向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。六、因病情需要应用医保目录外或需患者自费的诊疗项目，主管医护人员必须事先告知患者，并按要求签署知情同意书；七、不断优化医保工作流程，提升医保服务水平，改善患者就诊体验；八、公示服务投诉部门、电话等投诉途径，保障患者投诉权。第三篇：患者拒绝检查签字患者林元水，男性，77岁，ID：1346362本次住院期间不同意进行下列检查（在“□”内打“√”）：□1、血常规□2、尿常规□3、粪常规□4、生化（肝功、肾功、心功、血脂、电解质、血糖）□5、腹部B超□6、胸部X线□7、心脏彩超□8、心电图患者或家属签字：时间：2011-11-19第四篇：自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书尊敬的患者：欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：、2、3、4、5、6。（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。被告知患者（或家属）签字：日期：****年**月**日第五篇：自费项目协议书大竹县人民医院参保人员接受医保不予支付、支付部分费用项目协议书参保者姓名年龄科诊断。因病情需要使用等自费药品；因病情需要使用“乙类目录”药品医疗设施项目。ml，u），蛋白类制品：（克、支）上述情况院方已明确告知参保者或其家属，我们同意使用，并按规定自付（全部、部分）医疗费用，签字为据。参保者（签字）家属（签字）关系大竹县人民医院