医院等级评审文件盒内容.docx

医院等级评审文件盒内容

第一篇：医院等级评审文件盒内容医院等级评审文件盒内容一、《科室管理》1.目录2.科室简介3.科室组织架构4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间7.工作计划及年终总结8.科室获得的荣誉和奖励二、《依法执业》1.目录2.法律法规汇编/培训记录及考核3.执业医师档案登记表4.执业护士档案登记表5.医护人员资格证与执业证复印件6.特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程三、《继续教育》1.目录2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表4.科室开展的继续教育项目登记表5.学分登记表四、《医院文件简报》五、《会议记录与医德医风管理》1.目录2.院周会记录本3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本5.意见本六、《应急管理》1.紧急情况下人员替代方案2.各种应急预案七、《感染管理记录》1.目录2.医院院内感染培训考核记录3.消毒物品及紫外线灯使用登记本4.医院医疗废物管理登记本5.多重耐药菌管理资料6.手卫生项目推进管理资料7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料10.职能部门的监管记录11.科室的持续改进记录八、《“危急值”管理》1.制度2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3.科室常见的“危急值”危急值表4.科室“危急值”登记本九、《医疗质量与医疗安全管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6.职能部门的监管记录7.科室的持续改进记录十、《医疗安全、不良事件管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.科室投诉管理4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A.事件经过B.科室分析讨论意见C.医院组织的安全分析记录D.处理结果E.改进措施6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A.事件经过B.科室分析讨论意见C.医院组织的安全分析记录D.处理结果E.改进措施十一、《传染病管理》1.制度2.传染病记录本十二、《医疗技术管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.科室的一、二类技术目录4.各级医师处方授权表5.各级医师手术授权表6.各级医师操作授权表7.POCT（床旁检验）操作授权表8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程9.二类以上技术准入申请书及批准文件十三、《会诊记录》1.会诊制度2.《会诊记录》（1）院外专家来院会诊登记表（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结十四、《临床讨论记录》1.目录2.《术前讨论记录》（1）制度（2）术前讨论记录3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录4.《死亡病例讨论记录》（1）制度（2）死亡病例讨论记录十五、《药品管理记录》1.目录2.医院下发的相关文件3.抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种B.每月住院患者抗菌药物使用率C.抗菌药物使用强度D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F.门诊使用抗菌药物处方比例G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题