医院质量与安全管理方案.docx

医院质量与安全管理方案

第一篇：医院质量与安全管理方案天等县人民医院2017年医院质量与安全管理方案一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。二、制定依据根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。三、医院质量管理体系（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质量改进项目。（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）四、医院各质量与安全管理组织职责（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责：1.医疗质量与安全管理委员会：（1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作（3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。（6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。（7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。5.护理质量与安全管理委员会：（1）应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。（2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（3）监督“优质护理服务”的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。6.药事管理与药物治疗学委员会：（1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。（2）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。（3）要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进（1）应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。（2）后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。（3）监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。（4）定期检查后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。（5）监督