医院感染管理专项检查自查报告.docx

医院感染管理专项检查自查报告

第一篇：医院感染管理专项检查自查报告ICU关于医院感染管理专项检查的自查报告一、检查目的为加强和促进并进行一步规范我科医院感染管理工作，能有效预防和控制医院感染，保障患者安全，对这次卫生部开展的医院感染管理专项检查进行自我纠察。二、检查依据参照《医院感染管理办法》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等法律、法规、规范和规程。三、检查方法此次专项检查由我科许航主任、程青虹副主任、李晓峰副主任医师、李军文护士长分成两个小组不定期，不定时的进行为期1个星期的检查。四、检查内容1、医院感染管理：规章制度、布局流程、医院感染监测与控制、消毒隔离、推行有效的干预方式预防医院感染、手卫生依从性、医疗废物管理等。2、环境卫生学监测：对物体表面和医务人员手消毒后采样进行细菌总数检测及致病菌检测。五、检查结果1、规章制度：绝大部分医院规章制度较健全，学习记录有，培训计划无，培训考核记录无2、布局和流程：因现有条件所限，分区不明确，辅助用房不足，没有单间隔离病室，且隔离面积太小不能满足需求。3、医院感染监测与控制：能积极配合医院感染管理办进行医院感染监测与控制工作，但对于多重耐药菌的监测流程不规范；4、消毒隔离：消毒隔离制度较完善，但未对多重耐药菌感染患者的隔离病室（隔离区）设立隔离标志，隔离衣的使用不规范；使用中的消毒剂浓度标识不规范。5、手卫生：工作人员手卫生意识不够，未能严格按照要求进行手消毒。6、医疗废物管理：清洁员未能严格按照医疗废物处置原则处置医疗垃圾。7、推行有效干预方式预防医院感染：（1）未每日评估撤呼吸机、留置导管、导尿管的必要性；（2）对患者口腔护理频率不够；（3）对纤维支气管镜的消毒流程与规范不规范六、整改措施针对此次卫生部开展的医院感染管理专项检查活动及我科特殊耐药菌感染的频发进行自我检查、自我批评；经我科科务会成员多次讨论结果，提出以下整改措施：1、重视医院感染培训在医院感染控制与预防工作中的重要性，由护士长针对我科工作的特殊性，组织ICU全体工作人员（包括清洁员）进行有关医院感染内容的培训及考核，要求ICU全体工作人员考核必须通过，如有不合格、无故不参加培训或无故缺考者，勒令其待岗，直至培训考核通过为止。新工作人员参加完科室的培训，再去手术室进行轮转学习，培养其无菌观念；经科室考察合格方能上岗。2、对特殊耐药菌感染患者的隔离病室（隔离区域）设立隔离标志，加强床旁隔离措施。强化工作人员手卫生意识，强调手卫生对于医院感染的控制与预防及自身防护中的重要性要求工作人员严格按照消毒隔离措施进行手消毒。要求清洁员严格按照医疗废物处置原则，处置医疗垃圾。违者视情节严重性按照科室管理办法进行处罚。3、经科务会成员讨论，为保证病室内的空气质量，使特殊耐药菌感染能得到有效控制。从现在开始严格控制出入ICU病室的人员，减少进入病室的人数，严禁见习学生进入病室。今后除医院内人员轮转、研究生以外的医疗、护理实习生我科概不接收，以保证医院感染得到有效控制。4、定期进行空气监测，不定时开窗通风、定期进行空气消毒；定期用酸化水消毒病区；除常规床单位消毒外，定期进行全病区的床单位彻底消毒。5、经科务会成员商议，为确保特殊耐药菌感染的隔离措施能正确有效实施，我科决定今后的隔离衣将换成一次性的，要求护理大组长管理限制进入特殊耐药菌感染隔离区域的人员，并限制医生对于隔离区域患者的查房的次数，以保障隔离措施的有效实行。2011年11月4日第二篇：峨眉山市医院感染管理专项检查总结峨眉山市医院感染管理专项检查总结(王晓平)市人民医院1、部分科室洗手设施为手动开关，部分科室未配备干手设施市精神病医院1、医院感染管理制度与不切合自身医院特色，无院感专职管理人员，无院感应急预案，无参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施，院感管理人员从未外出参加相关培训学习，院感培训针对人群只有临床医护人员，对领导与工勤人员无培训与监管，医院未开展院感个案报告与统计2、平时质控管理无院感相关内容3、医院无消毒供应中心4、院感管理部门无医疗垃圾分类处理统计资料，医疗垃圾无暂存点，运送人员无防护用品，医疗垃圾无有资质的单位处置七三九医院1、医院感染管理无专职人员，无院感应急预案，第三篇：医院感染管理专项检查自查工作汇报医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函„2011‟871号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下：一、医院感染管理机构1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院也形成了医院