医院感染自查自纠报告（范文大全）.docx

医院感染自查自纠报告（范文大全）

第一篇：医院感染自查自纠报告医院感染管理自查自纠总结根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：一、医院感染组织机构1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。三、合理使用抗菌药物。四、存在问题：1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。五、整改措施：1、消毒、灭菌观念有待加强。2、院感记录及时记录。3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。5、对医护人员进一步加强培训和学习。第二篇：医院感染管理自查自纠汇报医院感染管理自查自纠汇报（2013年4月20日）为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情1况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使