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医院评审基本知识

第一篇：医院评审基本知识医院评审基本知识1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。2、认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度。3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、青川县人民医院转院检查与治疗审批程序、青川县人民医院围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。4、应当熟知的法律法规：《执业医师法》1999.5.1《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5《医疗事故处理条例》2002.9.1《侵权责任法》2010.7.1《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9《医疗废物管理条例》2003.6.16《传染病防治法》2004.12.1《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1《医院感染管理办法》2006.9.1《处方管理办法》2007.5.1《医师定期考核管理办法》2007.5.1《护士管理条例》2008.5.125、10项一票否决提醒条款：（1）《医疗机构执业许可证》无效的；（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；（3）执业的医师或护士未注册的；或实际执业地点与注册地点不一致的；（4）超出诊疗科目执业的；或执业的医生或护士超范围执业的；（5）对外出租、承包科室的；（6）发布虚假、违法医疗广告的；（7）非法自采自供临床用血的；（8）发生遗弃病人事件的；（9）套取、骗取医保基金的；（10）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的；6、33项倒扣分提醒条款：（1）核心制度缺失一项倒扣10分；（2）普通病房实际床护比未到达1:0.4的要求的，倒扣20分；（3）未按要求开展对口支援等指令任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作）,倒扣20分；（4）未开展住院医师规范培训工作的，倒扣20分。（5）医生私自外出出诊治病人的，倒扣5分；（6）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；（7）无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；（8）急救设备不能保证完好的，倒扣20分；（9）值班人员未在岗的，倒扣10分；（10）急诊科及救护车必备急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；（11）医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（为开展抗菌药物临床应用专项整治活动，包括三级医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；（12）有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；（13）使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；（14）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；（15）静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分（１６）配药发放未认真执行核对制度的，倒扣5分；（17）消毒供应室中心基本设备配臵不符合要求的，倒扣10分；（18）复用医疗器件的包装质量不符合，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；（19）发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分；（20）二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；（21）发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；（22）医生未书写门诊病历的，倒扣10分；（23）医生未书写急诊病历的，倒扣10分；（24）医院无急诊观察记录的，倒扣10分；（25）发现丙级病历的，倒扣10分（26）丢失病案的，倒扣10分；（27）无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分；（28）无主管部门签发的射线装臵使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；（29）无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（30）向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；（31）设臵账外账、“小金库”的，倒扣5分；（32）实行开单提成的，倒扣20