医院顾客满意度调查表1.docx

医院顾客满意度调查表1

第一篇：医院顾客满意度调查表1医院顾客满意度调查表尊敬的顾客：您好！广州新市医院坚持以“温暖病人心，倾听病人言，加强责任心，安全又放心”的服务，始终把病人利益放在首位。在构建“和谐医院”，创“平安医院”中开展“全程优质服务跟踪改进”，“顾客为医院挑缺点”活动，今请您为我们医院提出真诚的意见和建议，以利我们改进工作，更好地为你提供优质，安全，快捷的高品质的医疗保健服务。衷心感谢您对我院工作的支持。广州新市医院顾客服务中心敬上顾客姓名性别年龄职业住址付费类别：自费医保就诊科别门诊住院填表时间年月日（单选问，打一个）一、你对我们医院的总体服务是否满意？1满意2基本满意3不满意二、你到我们医院就诊是否感到安全、放心？1放心2基本可以3不放心三、你到我们医院看病时，感觉到医护人员的服务态度如何？1和蔼可亲，有责任感2没感觉3态度生硬，冷冰四、你所了解到我们医院在你身边市民中口碑如何？1可以2一般3太差4没有听到过你们医院五、我们医院工作人员在你诊治过程中，有无向你收取红包、小费的现象？1有2无六、你到我们医院看病时，感觉我院工作人员医德医风如何？1良好2一般3太差七、你认为我院医护人员在为你诊治过程中，是否准确、有效？1准确、有效2基本可以3不准确、无效八、与其他医疗单位相比较，你认为我院为你提供的医疗服务所收的医疗费用是否合理？1合理2基本合理3太贵八、你在我院诊治过程中，有无医护人员泄露你的个人隐私？1无2有十、你是否经常到我们医院来寻求服务？1经常2没常来十一、假如你再次需要医疗服务时，你是否愿意首先选择我们医院？1首先选择你院2说不清3不愿意十二、你到我们医院来寻求医疗服务时，你付出的钱与你得到的医疗服务比较，你觉得：1很满意2基本满意3不满意（多选问，可打多个）十三、你到我们医院来寻求哪种服务？1看病2买药3健康咨询4体检十四、你是通过何种方式了解到我们医院的？1病员介绍2报纸广告3医院发放的资料4第一次听到十五、你认为在我们服务过程中，哪个服务环节较差？1没有2挂号3收费4取药5治疗（输液、打针）6医生诊治十六、在我们的服务中，你认为我们还有哪些做得不够的地方，请你提出宝贵意见。（比如你认为我们还需要增加什么“科室”）第二篇：顾客满意度调查表食尚道餐饮有限公司顾客满意度调查表尊敬的顾客您好!欢迎您光临本店用餐，为了更好的为您奉上，优雅的环境、健康的美食，期望留下您的宝贵意见：1、您是第一次来到本店用餐吗?□一次□二次□多次2、您是通过什么信息知道本店？□广播□报纸□朋友介绍□家在附近□其他3、您对我们菜品的口味满意吗？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意4、您对我们所有的产品味道新鲜度、可口度是否满意？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意5、您对我们所有的产品份量符合期望吗？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意6、您对我们所有的产品温度是否满意？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意7、您对我们上菜的速度还满意吗？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意8、您对我们餐厅的卫生还满意吗？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意9、您对我们服务员的服务还满意吗？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意10、您对我们餐厅的整体环境还满意吗？□非常满意□很满意□满意□一般□不满意您对本店的宝贵意见：谢谢您对本店的支持！期待您的下次光临！食尚道餐饮有限公司第三篇：顾客满意度调查表日期：年月日客户满意度调查表我们（真诚的希望倾听您的珍贵建议，帮助我们提升本餐厅的品质，以便为顾客提供更加完美，优质的服务：）顾客资料：姓名：性别：年龄：联系电话：产品品质：1．对菜肴的味道□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意2．对菜肴的品种□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意3．对菜肴口味保持的一致性□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意服务质量：1．对上菜的速度□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意2．对服务员的服务态度□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意3．对服务员的仪容仪表□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意环境卫生：1.对餐厅环境的气氛、格调□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意2.对餐厅桌椅、地面、设备、墙面等卫生情况□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意3.对餐具的卫生情况□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意4.对餐厅的背景音乐□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意其他：1．您是否愿意再次光临本餐厅□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意2．您是否愿意将本餐厅介绍给您的朋友□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意3．您认为本餐厅令您最满意的地方是：4.您认为本餐厅令您最不满意的地方是：5.您在本餐厅就餐的总体印象和感觉是什么样的：顾客意见和建议：请您对我们的产品和服务