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单页知情同意书（精选5篇）

第一篇：单页知情同意书百白破疫苗（DPT）预防接种告知书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸡样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。【推荐受种者】3月龄～6周岁儿童。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的百白破疫苗。【接种程序】3、4、5月龄，18～24月龄各接种一剂。【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时对症治疗并与接种医生联系。【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。由于注射后局部可能出现硬结，建议交替更换接种部位。百白破疫苗（DPT）预防接种知情书（第4剂）接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）接2.孩子以往有无过敏史。（）种3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。（）单4.孩子是否患有严重慢性疾病。（）位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）盖6.除上述所列之外的其他不适章处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□否□监护人签名：接种日期：****年**月**日麻腮风疫苗（MMR）预防接种告知书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【推荐受种者】18～24月龄人群。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的麻腮风疫苗。【接种程序】18～24月龄接种1剂。【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议育龄期妇女接种疫苗后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。麻腮风疫苗（MMR）预防接种知情书接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）接2.孩子以往有无鸡蛋或卵蛋白过敏史。（）种3.孩子3个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫抑单制剂等。（）位4.孩子是否患有其他严重疾病。（）盖5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）章6.除上述所列之外的其他不适处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□否□监护人签名：接种日期：****年**月**日甲肝减毒活疫苗（HepA）预防接种告知书【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见的传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【推荐受种者】≥18月龄儿童。特别推荐食品从业人员、幼教、医务人员及经常外出工作和旅游的人群。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的甲肝疫苗。【接种程序】18月龄接种1剂。【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要