卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案.docx

卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案

第一篇：卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。一、工作目标（一）总目标1、建立和完善慢病防治网络。2、提高高血压和糖尿病患者管理率。（二）阶段目标1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。（二）服务内容1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。3、随访管理（1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（三）质量控制1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。（四）培训1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。三、组织领导和职责（一）各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫