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实习12病案讨论

第一篇：实习12病案讨论【病史摘要】患者，男性，60岁，居民。因上腹隐痛2年余，加重伴头昏、乏力3月，黑粪2周，并伴进行性消瘦入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重。体格检查：体温37.5℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压17.41/9.28kPa。消瘦，严重贫血貌。左锁骨上窝淋巴结黄豆大，无压痛。腹部稍膨隆，上腹软，明显压痛，未触及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞2.13×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.2×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴0.16，单核细胞0.02。大便潜血试验强阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影，考虑其胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其他对症处理，病情无好转。入院第7天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。【尸检摘要】死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，左锁骨上窝淋巴结黄豆大，其余浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜下见溃疡边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外，异常细胞区域周围胃粘膜及其他部位胃粘膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。十二指肠上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜下见肠壁各层均见与胃内形态相同的异常的细胞浸润，尤以粘膜下层及肌层为重。有的部位可见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有散在灰白色斑点和条纹。镜下见胰头实质内有上述异常细胞浸润，其他部位未见异常。胆总管及胆道口壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜下见肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。肝重1360g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜下见肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞明显变性坏死。结节为上述异常细胞。门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度约0.5cm，上至肝门，下至肠系膜上静脉，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜下见大体上所见的血栓为混合血栓，其中未见上述异常细胞。左锁骨上窝淋巴结黄豆大、胃小弯及幽门下淋巴结约黄豆至蚕豆大、胆总管周围及肝门周围淋巴结约玉米至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜下见淋巴结内有大量上述的异常细胞。【作业与思考题】1.本病例的病理诊断及诊断依据。2.讨论本病例疾病的发生发展的过程。3.讨论本病例各脏器病变的关系。4.分析本病例的死亡原因。【参考答案】1.本病例的病理诊断及诊断依据。病理诊断：主要诊断——胃癌（溃疡型）；次要诊断——门静脉血栓形成诊断依据：临床资料；X线钡餐；肉眼、镜下特点。2.讨论本病例疾病的发生发展的过程。肠上皮化生→癌变→直接蔓延；淋巴道、血道转移3.讨论本病例各脏器病变的关系。胃：原发灶；十二指肠、胰腺、胆总管：直接蔓延；左锁骨上窝淋巴结等：淋巴道转移；肝：血道转移。4.分析本病例的死亡原因。胃癌（溃疡型）及其浸润、转移→长期反复出血、恶病质→全身衰竭、死亡。备注：完整的病理诊断——胃溃疡型腺癌侵及胃壁全层及周围组织（十二指肠、胰腺、胆总管）——肝脏转移性腺癌——左锁骨上窝淋巴结、胃小弯及幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结转移性腺癌——上消化道出血——重度贫血——恶病质——腹腔积液——双下肢水肿——门静脉血栓形成第二篇：病案讨论Case1Ateenageboyisseenattheofficeofadentalsurgeonforextractionofanimpactedwisdomtooth.Heissonervousthatthedentistdecidestoadministerasedativetocalmtheboy.Afterintravenousadministrationofthesedative(promethazine),theboyrelaxesandtheextractionisaccomplishedwithnocomplications.However,whentheboystandsupfromthedentalchai