工伤认定申请表填表说明5则范文.docx

工伤认定申请表填表说明5则范文

第一篇：工伤认定申请表填表说明《工伤认定申请表》填表说明⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。⒊企业职工填写工作岗位（或工种）类别。⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。⒑劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。⒒领取工伤认定书时，请提交受伤害职工4张近期正面免冠1吋照片。第二篇：工伤认定申请表说明工伤认定申请表填写说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行政部门填写。4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别。6、伤害经过一栏，应写清事故发生的时间、地点、伤害情况等。职业病患者应写清从事有害作业的起止时间、诊断机构、职业病名称等。7、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料、身份证复印件。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。（2）在抢险救灾中或因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。（3）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。（4）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。（6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》和劳动能力鉴定委员会所作的旧伤复发确认证明书。（7）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明。（8）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。第三篇：工伤认定申请表个人社保编号：单位社保编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：用人单位申请工伤经办人姓名：经办人办公室电话：经办人手机联系方式：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法