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必看!神经外科医生22年临床实战经验总结：颅路(七)[定稿]

第一篇：必看!神经外科医生22年临床实战经验总结：颅路(七)[定稿]必看！神经外科医生22年临床实战经验总结：颅路（七）枕下后正中入路切除四脑室内肿瘤及延髓背侧血管网织细胞瘤手术体会枕下后正中入路是神经外科的经典入路之一经典的切口、经典的肌层分开、经典的骨瓣以及经典的四脑室显露，当提笔撰写此文时，内心竟不由得泛起对此入路的些许眷恋，可能经典的东西也同时是美好的东西吧，我们每次在复制经典时，内心也收获了美好和愉悦。但经典的复制，需要对该入路的深入理解，那么我们在复制此入路过程中通常遇到的最大问题是什么?笔者的体会是体位和显露!这里体位也是显露的一部分。1、体位：枕下后正中入路的体位非常重要，有人会问不就是俯卧位和侧俯卧位吗?是的，这是我们最为常用的两个体位。首先说俯卧位，要求头应该尽可能地俯屈(下颌靠近锁骨窝)，然后头架固定，处理四脑室内肿瘤时尤应如此，这样利于术中对导水管部位的显露和打通，但此体位对护理要求高、也给气道的管理增加了些许难度，同时在头端手术增加了手臂的操作距离，即使在侧方手术由于肩的阻挡也增加了到达术野的距离，因此笔者更倾向于推荐侧俯卧位。侧俯卧位有几点注意事项：侧俯卧时患者的身体应尽可能地靠近床边，这样就缩短了术者到达术野的距离;侧俯卧位并不是单纯头的侧俯，而是头连同肩部同时进行的“轴”式侧俯，这样会使术者在分离肌层时不容易偏离中线，从而减少出血和损伤(图1b);其头位也同俯卧位一样，下颌应尽可能地靠近锁骨窝(俯屈)，这一点非常重要，它一是使术者和助手的操作空间由180°变成了至少210°以上，二是利于术中对导水管下口部位的显露(图1c);最后，器械护士的器械操作台应与肩部有足够的距离，这样会使术者在向导水管方向显露时显微镜能有足够的操作空间、减少了术者和器械护士相互污染的机会，这一点往往为我们所忽略。上述四点都做到位了，也就达到了比较理想的侧俯卧位的体位要求。“谈完了体位，这里补充一点，本文中的枕下后正中入路是指切口(图1a)自枕外粗隆上2厘米至C4水平、咬除C1后弓”▲图1a示手术切口，1b示侧俯卧位体位，1c示侧俯卧位时头俯屈的角度，1d示骨瓣钻孔的位置，1e示硬膜切口。2、骨瓣及硬膜切开的注意事项：严格沿“白线”(项韧带)分开后颅窝肌层后，在枕外粗隆下、枕窦两侧各钻一骨孔，骨孔的上1/3恰好位于横窦上;然后在枕大孔上缘、枕窦两侧再各钻一骨孔(图1d)，骨瓣成型有两种方式：一是分别咬除1-2骨孔和3-4骨孔之间的骨桥，铣刀弧形铣下1-3骨孔和2-4骨孔之间的骨板，残存的枕大孔后缘的小块骨片小心予以剔除;二是咬除1-2骨孔间以及3、4骨孔分别与枕骨大孔的骨桥，然后铣下1-3骨孔和2-4骨孔之间的骨板，整块取下后颅窝骨瓣。硬膜“Y”字形切开，注意离断枕窦的部位应与横窦至少达2公分以上的距离，以避免钳夹时横窦及汇入横窦的引流静脉不必要的损伤(图1e)，有时枕大孔附近的硬膜会有发达的静脉湖，这时应事先予以缝扎后切开。3、经枕下后正中入路利用最多的解剖间隙为小脑延髓裂——小脑扁桃体腹侧与延髓背侧之间的裂隙。通过此裂隙自后正中孔斜行打开附着在下髓帆上薄薄的脉络膜可以较容易地进入到第四脑室，此裂隙内走行的动脉为小脑后下动脉(有时为双干的内侧干和外侧干)，四脑室内的肿瘤往往已经将下髓帆、脉络膜推挤的很薄，所以有时我们可能并没有意识到已将这两个结构切开了，这就是通常所谓的“肿瘤通路”。小脑扁桃体在此入路中若影响显露可以切除，必要时蚓垂亦可予以切除，但原则上能保留的应尽量予以保留，有些情况下若必须在下髓帆的切开和蚓垂的切除之间做一选择，则首选前者。▲例1、10岁女孩，主因“头痛一周，加重伴恶心呕吐2天”入院,行枕下后正中入路肿瘤切除，术中见肿瘤基底位于偏右侧的延髓背侧，接近于外侧孔，肿瘤向延髓侧方蔓延、通过侧孔向CPA生长、向下已达C1水平，质地偏软，血供丰富，予以近全切除，术后病理：室管膜瘤(Ⅱ-Ⅲ级)，建议其辅以放疗。图A-B为术前MRI,图C-D为术后三个月MRI。▲例2、38岁女性，主因“头痛2年余，加重三周”入院，行枕下后正中入路肿瘤切除，术中见肿瘤基底恰位于延髓闩部，处理该部位肿瘤时心率最低下降至37次/分，为避免术后引起严重的呼吸功能障碍，被迫残留薄片肿瘤()，建议术后辅以放疗。图A-C为术前强化核磁共振，图D-F为术后一周复查的增强磁共振。4、四脑室内最常见的肿瘤为室管膜瘤和髓母细胞瘤，这两种肿瘤一般血供都不是很丰富，而且肿瘤都有相对的边界，术中可控的肿瘤性出血可不必耽误过多的时间急于电凝止血，可适当应用明胶海绵压迫同时快速切除肿瘤，待肿瘤彻底切除后出血自然停止。术中亦不必急于将导水管打通，总体上遵循由下至上、平面推进的原则，推进过程中可先瘤内减