患者对医院满意度调查表范文.docx

患者对医院满意度调查表范文

第一篇：患者对医院满意度调查表范文患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、满意2、基本满意3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意2、基本满意3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意2、基本满意3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、满意2、基本满意3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”1、是2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过1、是2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”1、是2、否请写下您的具体意见或建议：患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、满意2、基本满意3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意2、基本满意3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意2、基本满意3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、满意2、基本满意3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”1、是2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过1、是2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”1、是2、否请写下您的具体意见或建议：第二篇：患者对医院满意度调查表患者对医院满意度调查表为了了解太康卫校糖尿病专科向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对糖尿病专科进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对就诊流程是否方便、快捷印象如何？1、满意2、基本满意3、不满意二、您对就诊医生、管床医生的服务态度总体上是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医生提供的诊疗技术是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意四、您对护理部的服务态度总体上是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意五、您对在院期间化验检查科室的服务态度是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意六、您对药房工作人员的服务态度总体印象如何？1、满意2、基本满意3、不满意七、您对出院时结算、报销工作人员的满意度如何？1、满意2、基本满意3、不满意八、您对科室的服务设施满意度如何？1、满意2、基本满意3、不满意九、您对医院餐厅就餐环境、服务态度、价格（选择项打勾）满意度如何？1、满意2、基本满意3、不满意十、您对医院的室内外卫生环境是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意十一、您对医院的总体印象如何？1、满意2、基本满意3、不满意请留下您的宝贵建议和具体意见20年月日第三篇：患者对医院满意度调查表患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解我医院提供服务的情况，请您客观的对我院进行评价，在您认为适宜的序号上划“√”。一、您对医院的总印象如何？1、非常满意2、基本满意3不满意二、您对医院的医疗技术是否满意?1、非常满意2、基本满意3不满意三、您对医院医生服务态度总体上是否满意？1、非常满意2、基本满意3不满意四、您对医院护士服务态度总体上是否满意？1、非常满意2、基本满意3不满意五、您对医院的服务设施是否满意?1、非常满意2、基本满意3不满意六、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过红包？1、是2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过医务人员？1、是2、否八、您认为医院是否尊重、关爱患者、做到主动、热情、周到、文明服务?1、是2、否九、您询问医务人员或有意见向医院投诉、医院工作人员是否热情接待？耐心解释？1、是2、否十、您或您的家属在医院就诊时是否被医生推诿、拒绝过？1、是2