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感染制度

第一篇：感染制度感染制度；为有效预防和控制医院感染和传染性疾病在医院内暴发流行，需要有计划、连续、系统地开展医院消毒与感染监测，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》相关卫生标准及规范，特制定《2010年江苏省医院消毒与感染控制监测方案》。一、监测目的1.了解市县疾控机构和医疗机构的医院消毒与感染控制能力及其变化情况；2.评价医疗机构的消毒、隔离、防护工作质量，为改进医院消毒与感染控制措施提供依据，降低医院感染发病率；3.为制订医院消毒与感染控制新的政策法规、标准规范提供依据；二、监测点的选择原则综合考虑医院感染控制工作基础、地理分布及代表性，结合医疗机构消毒质量工作基础，选择6个省辖市3个县作为监测点。参加监测工作的每省辖市选择两家二级甲等及以上医院，每个县级市选择一家医院，作为省级医院消毒与感染控制监测点。市级监测点每季度监测一次，每季度下旬上报；县级监测点半年监测一次，及时上报。要求监测点固定，不得随意更换监测点。三、监测点基本情况的收集1.监测市县疾控中心市县疾病预防控制中心医院消毒感染控制所在部门、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、学历、在消毒感染控制科工作年限和参加医院消毒和感染控制监测相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。附表1由疾控中心首次参加监测项目时填写，有变化时及时报告。2.监测医院(1)医院及感染控制科室基本情况医院名称和代码、归属关系、等级、监测前一年日平均门诊量、医护人员数、床位数，是否建立医院消毒管理组织。医院感染管理组织结构、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、职务、学历、参与感染管理工作年限和参加院感相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。附表2医院首次参加监测项目时填写，有变化时及时报告。(2)医院感染发病情况监测医院近5年院内感染发病情况，院内感染发病数、同期病人数；院内重大感染事件及当年的调查处理报告。附表3医院首次参加监测项目时，填写近5年来的本底监测，然后每年年底填写当年目标监测或本底监测结果。(3)医院重点科室设置1)医院中心供应室布局周围环境是否清洁、无污染源，供应室规模是否能满足医院消毒灭菌的要求（附表4）。2)口腔科诊疗与清洗、消毒区域是否分开设置，通风是否良好，是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备，记录消毒方法和空气处理设备名称（附表4）。3)传染科是否按病种分区、三区（清洁区、半污染区、污染区）的划分，洗手设施、消毒设施和空气处理设备是否齐全，记录使用的消毒方法和空气处理设备名称（附表4）。4)肠道门诊和发热门诊是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备，是否做到专职、专室、专厕（附表4）。记录使用的消毒方法和空气处理设备名称附表4每年监测一次，于第一季度上报监测数据。四、监测依据1.医院消毒卫生标准GB15982-19952.医疗机构水污染物排放标准GB18466-20053.内镜清洗消毒技术操作规范（卫生部2004年版）4.血液净化标准操作规范（卫生部2010版）5.医疗机构医务人员手卫生规范6.医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范五、监测内容与方法(一)清洗、消毒和灭菌监测1.医院医疗器械消毒数量医院各科室需要消毒灭菌的医疗器械数量。附表5每季度监测一次，每季度下旬上报。2.去污染的程序医院对使用后手术器械进行清洗、消毒、灭菌的程序，包括消毒→清洗→灭菌、清洗→消毒→灭菌、清洗→消毒和清洗→灭菌4种程序，每种去污染程序所占的比例（附表6）。3.清洗监测(1)清洗方法医院供应室手工清洗与机械清洗的比例（附表6）。(2)清洁剂医院供应室清洁剂的种类，清洁剂包括碱性清洁剂、中性清洁剂、酸性清洁剂和多酶洗液。统计各种清洁剂每季度的消耗量（附表6）。(3)洗涤用水和漂洗用水洗涤用水是否为自来水供应，漂洗用水是否配有自来水、软化水、去离子水或蒸馏水。调查医院是否对洗涤用水pH、电导率（25℃），搜集自检结果（附表6）。4.其他耗材的质量统计医院消毒供应中心使用各种材料的种类。(1)包装材料一次性包装材料是否按《GB/T-196332005最终灭菌医疗器械的包装》的规定进行相关检验，检验结果。布包装材料规格（纱支、密度、幅宽），平均使用寿命（次数），是否在使用前进行高温洗涤、脱脂去浆处理（附表6）。封闭式硬质容器是否有密封垫或圈，是否有指示系统，当闭合完好性破坏时，能提供清晰的指示。(2)指示物和监测材料印于包装上的指示物是否符合GB18282.1的规定，监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件、是否在有效期内（附表6）。附表6每年监测一次，于第一季度上报。5.清洗效果评价可试用目测（肉眼和放大镜）或检测ATP的方法评价清洗的效果，各地根据情况选择开展监测，结果单独上报。(二)手术