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慢病管理相关知识

第一篇：慢病管理相关知识一、肿瘤登记：针对医院的肿瘤登记报告卡的填写（32字）：首诊负责，无一遗漏；有则必填，字迹清晰；部位明细，病理具体；每月一清，上报签收。村医生及社区医生不是“首诊负责”，而是全面负责，除了做到上述32字以外，还要加上“认真追访”,知晓了辖区范围内有了一个新发的肿瘤病人或因肿瘤死亡的病人，就要主动去追访这个病例的信息，然后填好《报告卡》上报。责任报告单位指定医务科、防保科、病案室或公共卫生科为肿瘤报告主管部门，专人负责肿瘤病例上报工作。有关各科设专人负责每日肿瘤报告卡的收集、整理和质量检查，在科内登记后送交院内肿瘤报告负责人。院内肿瘤报告负责人汇总、登录至《医院肿瘤新发病例登记簿》。《医院肿瘤新发病例登记簿》妥善保管，以备检查。院内报告负责人应分别于每月10日将《报告卡》集中送至区疾控中心肿瘤登记机构。“无一遗漏”：该报的全报，不得漏报。包括病例的10个基本信息、肿瘤的10个信息、确诊医院的4个信息及随访的6个信息。“有则必填”：报告卡上的项目，只要有信息可填，就必须要填。比如说患者的手机、亲属的手机、身份证、工作单位等，这些项目是肯定有的，大多写在病历首页上了。肿瘤病例的随访，就是在补漏报的同时，争取做一次随访，及时了解肿瘤病人的生存状况，要求是每年随访一次，直到这个病例去世。“病理具体”：病理诊断是肿瘤最可靠的诊断依据。“部位+病理”就是肿瘤编码的基础与保证。“每月一清”：至少每个月上交区肿瘤登记处一次报告卡，肿瘤报病报得太晚了，会影响到患者的随访核实，因为有部分肿瘤进展非常快。“上报签收”：是指医院及乡镇卫生院报告的卡，应建立自己的登记簿，在上报卡片与区肿瘤登记处交接时，要做签收，这是漏报控制的一项有力措施。填报病种：⑴所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有中枢神经系统肿瘤（包括良性脑肿瘤）。肿瘤登记簿分为新发肿瘤病例登记薄和死亡肿瘤病例登记簿，医院和乡、镇负责报卡人员在上报《报告卡》时同时上报，要求一式两份，一份留存，一份上报。肿瘤登记月报表亦一同上报。乡镇卫生院专干负责接受村级卫生室医生上报的《报告卡》、登记簿，形成自己的登记簿和月报表。二、心脑血管监测：1、登记报告对象：苏仙区常住居民（包括居住半年以上的外来人口）在区属及驻区二级以上医疗机构门诊、急诊、住院就诊时，经临床或病理、心电图、CT检查，首次确诊的急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中新发病例。2、登记报告病种（一）脑卒中：包括原发性脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、未分类脑卒中（根据临床表现可以确定脑卒中，未做或不能做特殊检查）新发病例。（二）冠心病：急性心肌梗塞、心脏性猝死。（注：①急性心肌梗死ICD10编码为I21—I22；②心脏性猝死ICD10编码为I46.1；③脑卒中ICD10编码为I60—I64）3、报告程序与时限（一）医疗机构的诊治医生对当天确诊的脑卒中、冠心病新发病例进行登记报卡。脑卒中、冠心病发病期限定为急性发病后28天，28天内如第二次急性发作不登记，28天后有急性发作按另一病例登记报告1次。（二）医疗机构的公共卫生管理部门（科室）负责报告卡的收集、编号和审核。报告卡要求填写完整，不得缺项、漏项，字迹清晰。同时，填报《脑卒中、冠心病病例登记册》，每月3日前将上月收集的报告卡按属地管理的原则分县市区报到当地疾病预防控制中心慢性病防治管理科。（三）各街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院接收心脑血管疾病发病、死亡信息后：首先核实病例疾病、户籍、住址等信息，是本辖区的病例信息留存，并在一个月内对新报告的病例进行随访。如经核实属重复卡、死卡、错报等情况的《心脑血管疾病发病、死亡报告卡》在左上角注明（错报应注明正确的诊断及诊断依据），每月10日前将报表上报到区疾病预防控制中心慢性病防治科。三、高危人群发现和干预：1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度，并做好相关的登记。凡新发现的病人要求与国家基本公共卫生服务相结合！2、健康指标自助监测点的设置：1房屋、人员配备：房屋面积不得少于12平方米；○2位于单位中心位置，方便居民自测；○3人员、登记本：一个监测点至少配有一位工作人员，○工作人员在登记本上记录好前来监测的居民信息。4基本仪器：身高体重计、BMI尺（腰围尺）、血压计、○血糖仪5环境建设：膳食宝塔挂图、慢性病宣传知识挂图、○倡导健康生活方式的宣传知识挂图、适量的桌椅、活动书架、放置健康知识宣传单、书籍等乡镇卫生院建立1-2个，社区服务中心建立5个以上自助检测点。四、患者管理1、基本公共卫生服务均等化：请结合“国家基本公共卫生服务规范”要求开展此工作。2、患者自我管理——“患者”即患有高血压或糖尿病的病人，“自我管理”指病人自己管理自己。工作要求1、由社区卫生服务中心/乡镇卫生院组织实施，