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护理不良事件剖析

第一篇：护理不良事件剖析护理不良事件剖析1.一、护理不良事件定义1.二、护理不良事件类型1.三、护理差错的分类及判定标准1.四、护理差错的等级分类1.1、护理缺点1.2、一般差错1.3、严重差错1.五、护理不良事件的处理程序和上报途经护理不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。1.护理差错的分类及判定标准1.护理差错：凡在治疗和护理工作中1.因责任心不强，粗心大意，违反制1.度和技术操作规程而发生错误，或1.因技术水平低，增加病人痛苦，对1.病人造成直接或间接影响但未造成1.严重不良后果者，谓之差错。差错的等级分类：护理缺点：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果者。一般差错：由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响者。幻灯片8严重差错：指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。一、护理缺点1.口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。2.静脉注射药：外漏，面积成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。二、一般护理差错：1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。12、消毒器械过期，发给使用单位者。13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。三、严重差错1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％以下者。4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织）影响检查结果者。合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。幻灯片1713、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。16、