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护理记录

第一篇：护理记录护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进行记录。护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。凡危重、抢救、特殊治疗和需严密观察病情者，需做好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。1记录存在问题1.1眉栏、项目填写不全共30份（15%）通常记录单有患者般资料部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。1.2字体潦草，有涂改50份（25%）护理记录单由护理人员负责记录患者的病情变化，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果，有些护理人员书写笔迹潦草，不能够明确辨认，影响其他工作人员对病情的了解。在记录中常常写错字，有些护理人员习惯用刀或胶布将错字刮掉或粘掉，急救中心抢救记录（略）或者在原有错字上反复描写，样的做法使护理文件失去了它的法律效力。1.3语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%）我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规……”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。1.4记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%）抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。1.5病情观察记录不连贯记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片检查，血常规，B超等，但在之后的记录中却没有提到这些检查的结果。2采取对策针对以上较易出现的问题，结合本科特点，改进抢救记录单（图1）遵循及时、准确、完整、简要、清晰的基本原则。2.1及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。2.2准确准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间。有书写错误时应在错误处所用书写的钢笔在错字上化线删除，并在上面签名。2.3完整眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。2.4简要记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，过修辞，以便医务人员快速获取信息。2.5清晰应用蓝钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字的记载，它是临床护理工作的重要组成部分，因此书写必须规范。医疗及护理记录都属合法文件，为法律认可的证据。及时、完整、准确的记录，才能正确反映患者病情进展，才能保护护士自身合法权益。急诊抢救护理记录要求2.1重塑对抢救护理记录重要性的认识组织全体护士学习、认识急诊抢救护理记录在医疗纠纷中是举证倒置的重要依据，树立证据意识和自我保护意识，自觉把好抢救记录文书的质量关。学习《病例书写基本规范（试行）》及我院护理部制订的护理记录规范，特别是改进后的格式要求，使护士认识到正确书写抢救记录的重要性，如列举以往由于书写不到位所带来的纠纷事例，以此强化护理人员对护理记录重要性的认识。2.2正确书写抢救护理记录由护理质量管理小组成员模拟写出各病例抢救记录的模版以供护士参考。抢救危重患者，未能及时书写病例的，记录在临时草稿本上，后在6h内据实补记。抢救时间、死亡时间、患者的姓名、年龄、性别都不能记录马虎，特别是抢救中生命体征的记录尤为重要，要求所有记录字迹工整、清楚、整洁。对于轮转、进修人员首先培训如何书写抢救记录，其书写的抢救记录必须由带教老师检查并签名。一般抢救患者每30min记录一次生命体征，病情危重者随时记录。由专人每天核对抢救室内的时钟，使抢救时间、仪器记录时间及登记时间一致。2.3追踪书写情况由一主管护师负责检查每一例抢救记录的书写情况，将发现的问题记录下来置于《急诊抢救护理记录本》的封面以便让记录者知道记录中缺陷所在并加以改正。签名要清晰。护士长每天早交班看夜班抢救记录情况，每周抽查一次，对发现的问题及时与当事人沟通，或在护士会上加以说明，每月护理查房时将记录本中存在的共性问题进行总结和提出整改意见，使抢救护理记录书写尽量进入PDCA循环。体会3.1全面评估患者，为医师抢救患者提供依据原抢救记录虽然要求护士从不同方面去评估患者，但由于急诊工作量、繁忙，加之轮转进修实习护士多，常常漏评估患者一些重要指标。新设计制定急诊抢救护理记录格式类似表格版本，能更全面、客观、及时、详细记录患者抢救时的资料，为医师抢救患者提供有价值的资料。如在抢救一位心力衰竭患者时医嘱5%葡萄糖静滴，护士立即提醒医