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护理文书书写质量控制标准

第一篇：护理文书书写质量控制标准护理文书书写质量控制标准重缺病情变化危及生命，告病危等未及时记录；抢救病人后未在6小时内补记护理记录；病危病人未按要求每班记录病情一次；输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；护理记录与病情严重不符。中缺无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录；房颤病人三测单未绘制；药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；抗菌素皮试无结果或无两人签名；输液卡签名不及时；输液执行卡无配药、核对者签名；临时医嘱无执行时间及执行人签名；ST医嘱未在15分钟内执行；入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；未总“日间小结”或“24小时总结”；新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；告病重无病情记录；专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）第二篇：改进护理文书书写质量控制方法的探讨本文由上海论文服务中心http://整理提供改进护理文书书写质量控制方法的探讨【摘要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理管理，继续加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控管理组织。结果：自2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。资料收集：改进措施：2.1预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。2.1.2加大护理文书书写的培训力度护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范