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护理文件书写及管理规范

第一篇：护理文件书写及管理规范6.应真实记录患者病情变化，所采取的措施，用药情况，动态观察和效果评价。切忌想当然或臆造，特别是没有做过的，未采取措施的，千万不能无中生有。7.护理记录要保持连贯性，交班的记录要有衔接，有变化，有措施，有效果，充分使用程序逻辑。8.病人有特殊要求记录，外出要记录，有心理问题要记录，因为经济问题不能用要等要记录。9.护理记录文字；正确应用标点符号，正确使用通用外文，不能使用简化字，白化字，自造字，书写流利，清晰，勿写天书。关键数值，关键词不能涂改。10.如果病人拒接某项护理措施，必须向医生说明，不管医生改过医嘱与否，都要如实记录在护理记录上。11.转抄医嘱时，护理人员发现错误医嘱或对遗嘱有疑虑，不能盲目执行，盲目记录。无论是何种原因，均因和医生对质后才执行。如果原则上的错误医生坚决不改，护理人员可按照【护士条例】第十七条之规定严格执行，并在护理记录上记录原因及处理办法。12.急危重病人的护理记录尽量与医生保持一致，以减少纠纷的发生。抢救病人时，注意时间观念，各种口头遗嘱均与当班医生复述一遍确定后再执行，抢救所用药物及抢救措施执行时间均要简要记录，以便补记时不留遗漏。13.应抢救急危重患者未能及时书写的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”。14.病情描述应突出重点，简明扼要，个性记录和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。15.日期用公历年，时间用北京时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：mcmummmlmlkggmgugmmHg16.同一科室，同一内容或是项目的书写标准要统一。17.护理文书记录应在患者入院后24小时内完成。护理病历管理中基本要求一.护理记录的书写格式1.时间：以amnpmmn形势表示。2.格式：（1）.一般护理记录：首先标明记录日期，时间（年—月—日—时），另起一行记录具体内容，首行空两格，采用叙述的方式描述；如上午九时记录为9am，下午四时三十分记录为4pm;呼吸，脉搏均以每分钟的次数计算，记录为x次/分。（2）危重患者护理记录：首次记录首行空两格，以后的记录均定格书写。（3）各班记录完毕另起一行靠右侧签全名。轮转、实习护士在注册护士指导下书写，并双签名。3、页数：一般患者记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的最后一行注明‘详见危重（一般）患者护理记录，表示结束，页数连续编排。二、书写用笔要求1、护理记录书写日、夜间一律用蓝黑黑水笔书写。2、体温单中体温、脉搏曲线绘制用蓝色及红色连线和标识（温脉笔），其他各项日填写一律使用同一色蓝黑墨水笔。3、医嘱中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红括号红墨水笔表示（+），阴性用蓝括号蓝墨水笔表示（-）。4、体温单中药物过敏栏有过敏者用红笔注册过敏药物及表示方法（+）。5、医嘱测血压、记出入排出量等7pm—7am为红色墨水笔，7am—7pm为蓝黑色墨水笔。三、书写的文字要求护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。四、书写版面及语言要求1、护理记录应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。2、书写过程中出现错字时，应当用原色笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、每页修改如超过三处，应重新书写。七、病案保存出院病例由科室质控护士及护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。八、患者转科、转院、转床记录要求1、患者转科、转院，应注明转科（院）时间及转往某科（院）；转入科室续写时，不必间断，应注明‘山’某科转入。2、患者转床应将护理记录单眉栏原栏原床号用括号括上，在其后书写新的床号并记录转床时间。3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。九、连续护理记录是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。1、体温升高给予物理和药物降温后要记录体温变化情况。2、有引流管的患者，要描述引流是否通畅、液量、颜色、性质及异常气味。3、留置尿管患者如拔出尿管后要说明患者排尿情况。十、健康教育记录记录内容应明确，例：今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为‘介绍治疗饮食的要求’。进行药物指导时应具体说明是什么药物。心理护理时，说明患者的心理是何种状态。十一、护士长查房记录只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。十二、护理文件管理要求1、各种医疗、护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗、护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。4、护理文件应妥善保存。护理记录书写的注意事项