椎间孔镜经验体会.docx

椎间孔镜经验体会

第一篇：椎间孔镜经验体会椎间孔镜手术的并发症一:写在前面1:大环境:所有的外科医生都希望能对患者产生症状的原因作出正确的诊断，并用自己精湛的技术来解除患者的病痛。但外科医生不是神仙，有时手术效果达不到他们或患者的期望。在目前国内医疗环境下，如果手术达不到预期效果，就会被称作“并发症”，甚至被称作“误诊误治”，很可能会变成一起医疗纠纷，造成赔付和名誉损失。在这样环境下，外科医生被迫成为“必须保证每个手术效果的神医”。这种尴尬的处境是国内每一个外科医生必须面对的。虽然“一个非预期的手术效果是否是并发症？副作用？医源性或不明原因损害？”并不是我下面要讨论的内容，但鉴于目前国内医疗环境，还是要给那些即将开展脊柱微创手术，或者正在开展手术的医生一些建议，:术前沟通，取得病人和家属对手术的充分认可和理解非常重要；给出达不到预期效果的补救措施并取得认同；同时对慢性痛患者的精神社会因素要有充分了解。这就要求作椎间孔镜手术的医生自己要对该手术“完全的理解”，首先是要花时间和精力理解微创手术的基本原则，最重要的是要知道微创手术治疗椎间盘突出症，、椎管狭窄症的局限性和缺点，要接受并理解微创手术的局限性。虽然到目前为止，还有很多优秀的脊柱外科医生和软组织外科医生对微创脊柱手术，甚至对椎间盘疾病进行手术干预持反对意见，有的批评很激烈。我们接受这种批评，但只要我们熟悉解剖，充分理解椎间孔镜技术，并接受它的“局限性”，了解它的缺点，椎间孔镜手术所带来的“好处”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神经外科医生去努力做的。2：三宗罪（1）诊断错误，或漏诊，选择患者错误；（2）盲目扩大适应症，选择错误手术方式。（3）手术部位错误。以上三条是椎间孔镜医生必须避免的，在早期的包括显微通道和显微内镜手术中，节段错误时有发生，虽然椎间孔镜手术是在X光机监控下完成，但节段错误或部位错误依然存在，这种错误完全由“粗心大意”导致，是不能原谅的。3:原则上所有脊柱微创手术的并发症，在椎间孔镜手术中都有可能发生，都应一并作为该手术的并发症来加以关注，本论述参阅以往椎间孔镜专家有关论著结合自身手术经验仅提供“椎间孔镜手术”最常见，和特有的并发症加以描述，希望给临床手术医生开拓视野，增长对椎间孔镜手术的深入理解。4:详细讨论并发症并不是吓唬缺少经验的椎间孔镜医生。相反，了解这些并发症会缩短他们成熟的历程，使他们更精准的掌握和理解椎间孔镜技术。二:并发症及应对1:“灾难性”并发症。该节讲述的并发症是指一旦发生就会给病人造成严重伤害，以及手术无法完成，补救措施繁杂难行。甚至危及患者生命，造成终身残疾的一类并发症。此类并发症大多是因手术医生操作不当，粗心大意引发，应严格杜绝其发生。共包括血管损伤事件、内脏损伤性事件、神经损坏事件三种。1.（1）:血管损伤严重的血管损伤来源于椎间孔附近的腰动脉及其分支、椎体前缘的大血管损伤。在椎间孔入路时腰动脉及分支损伤常常在椎间孔成型过程中，环锯和魔钻位置靠近椎间孔上部椎体后缘，有报道此处出血可达到6000毫升以上。一旦出血不止，手术将无法进行，镜下止血困难，甚至引起失血性休克，需要输血抢救治疗。笔者术中遇到此类情况（后有图片说明），即刻终止手术，改平卧位，局部打腹带强力加压包扎，输液观察，病人无异常，两天后改椎板间入路手术。有报道病人出血量超过6000毫升，进行输血治疗并请血管外科行腰动脉分支栓塞治疗才得以脱险。无论是经椎间孔入路还是椎板间孔入路穿刺过程中，或者试图取出更多椎间盘组织时器械穿破椎间盘前缘，都会造成腹腔大血管损伤。如果影像发现器械已突破前缘，病人又出现血压下降，休克即表示大血管损伤。一旦发现应立即停止手术，改平卧位，输血输液纠正休克，请普外科，血管外科会诊行剖腹探查血管修复手术。1:（2）:脏器损伤器械一旦突破椎间盘前缘进入腹腔，就会损伤腹腔脏器，在既往的病历报道中有结肠损伤，并引发椎间盘感染，椎旁脓肿；有等离子激光电极穿破腹腔，引起肠穿孔坏死，不得不行肠切除的病历；有损伤对侧输尿管的病历报告。损伤腹腔脏器一般不会造成手术中即时症状，严重病情出现在术后几天或者几十年内。之所以把它也列为“灾难性”并发症，主要是这种损害对病人来说太过严重，容易造成终生残疾。器械之所以会突破椎间盘前缘，大都是操作不熟练，粗心大意，透视少；在两级穿刺针或套管出现“卡顿”时，不能及时发现，使前级针或者套管跟随后级前行；侧路穿刺背倾角太大甚至超过60度；抓钳用力过猛突然深入。脏器损伤一旦发现就要多学科会诊及时处理。1:（3）:神经损伤:列入“灾难性”神经损伤的主要时神经根断裂和马尾神经损害。神经根断裂来自抓钳、篮钳，环锯；马尾神经严重损伤来源于通道和其它器械的反复长久挤压。有报道显示神经根断裂发生率居高不下，马尾神经损害导致会阴麻痹，大小便功能、男性