病历书写制度精编.docx

病历书写制度

第一篇：病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历的书写要求：并在病历上写明住院的1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立第二篇：病历书写制度病历书写制度一、病历书写应用钢笔（蓝黑墨水），按规定内容及格式由具备职业医师资格的医师记录，要使用医学术语，力求通顺、简练、准确、完整、字迹清楚、整洁、避免涂改，不得颠倒、剪贴、粘、刮、涂，标点符号运用要准确。医师签名要签全名，且签名要工整、清晰可辨。二、严格病历书写。各科的病历书写，必须严格地按照卫生部、国家中医管理局下达的《中医、中西医结合病历书写基本规范》所规定的要求和内容书写。三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照基本和手术分类名称填写。四、住院病历书写的基本要求：⑴住院医院要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚姻生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。⑵书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。⑶住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。⑷若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。⑸再次入院者应写再次入院病历。⑹病员入院后，必须24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。⑺病程记录（病程日历）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。⑻科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。⑼手术