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等级医院科室自评及分析

第一篇：等级医院科室自评及分析内科等级医院科室自评及分析经对照《福建省中医医院评审实施方案》，内科进行了自评，寻找差距。Ⅲ类指标中：1、本科需要准备被检查病历三年共90份。根据抽样方法要求，第一、二年抽取所需样本的25%，第三年50%，其中第三年在科运行病历应占第三年病历的20%。故本科需准备2007、2008年各30份出院病历，可能被抽查的为各10份病历；2009年需准备10份出院病历和6份在院病历。目前本科在准备2008年优势病种、疑难、死亡、输血、抗菌素应用等各重点病种病历，已完成2008年度优势病种“糖尿病、高血压”科室的诊疗规范；病历的再加工正在进行中，但日常事务繁忙，已完成部分。困难在于优势病种的中医治疗率、辨证论治优良率及正副主任指导作用优良率等方面，已根据估算情况，考虑在相应的比率要求基础上下降10%，计算出具体得分，详见附表。其余各项指标也在完成中，但时间紧，任务重，准备在8月底前务必完成2008年度的病历，在接下来的1个多月中，将继续完成2007年及本年度的备检病历。2、⑴各种归档材料的准备，总计17项。因历史原因，材料准备不足，目前能够比较容易实施并且已在准备的材料有：院部文件、法律、法规、各项规章制度（包括十三项核心制度的熟悉及实行）、职责、科室学习、会议记录、交接班本、传染病登记、院感规章制度等。2008年度危重病历抢救制度、记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、输血登记等记录均在积极完成中。但文字材料需相当的精力去补缺补漏，及时完成。⑵较困难且本科平时完全没有存档材料有：教学和科研、科室“三基”、“三严”考核记录、科室质控自查及分析材料、科室医疗管理实行责任追究制度等，均需要花费大量精力去完成，但2008及2007年材料很难完成。Ⅱ类8项指标中，本科可能被单列扣分的主要有：⑴实际住院床位使用率≥85%：本科目前医院核定为50张病床，需42.5张病床使用率，2009年3月以来，基本能够达到，根据检查方法为查阅前一年统计，则本科2008年及2007年不能够完成，扣10分。⑵出院者平均住院日，二级医院≤15天，本科2007年，2008年⑶病房主要病种中医治疗率≥60%，⑷第二篇：医院等级评审自评结果汇报**医院等级评审自评结果汇报医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。2、供应室：⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。⑸、上级医院会诊登记记录不全。⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。5、质控科：⑴、质控科无专职人员，职责不明确。⑵、质控