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老年人社区调查问卷

第一篇：老年人社区调查问卷社区老年人调查问卷尊敬的先生/女士：您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）1、姓名_______2、性别（1）男（2）女3、年龄（1）60——69（2）70——79（3）80以上4、您们家庭成员的感情如何（1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好5、地址________________________________________________6、联系方式__________________________7、退休后的经济来源（可多选）（1）退休工资（2）商业保险（3）儿女(4)其它8、退休后的家庭月总收入（1）(2)2500——4000(3)4001——6000(4)>60009、您认为自己健康状况如何（1）很差(2)较差(3)一般(4)较好(5)很好10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）（1）看电视/听广播(2)锻炼身(3)体舞蹈(4)看报或阅读(5)游泳(6)旅游(7)做家务(8)打球(9)聊天(10)老年大学进修(11)棋牌(12)其它11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数（1）每周一次或以上(2)每月一次或以上(3)每年两次或以上(4)少于每年两次12、您每年旅游的次数（1）无(2)1次(3)2——4次(4)5次以上13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）（1）社区居住舒适度(2)户型设计(3)物业管理(4)社区购物交通便利度(5)是否有其他同龄朋友(6)与子女/孙子女常住地点距离(7)小区医疗服务便利度(8)离市区距离(9)周边环境(10)社区安全(11)休闲活动配套(12)其它14、今年社区派人来探望过您吗（1）有(2)无15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）（1）看电影(2)球类(3)联谊/比赛(4)旅游(5)阅览室(6)书法/美术/音乐舞蹈(7)联谊/比赛(8)健康讲座(9)棋牌联谊/比赛(10)计算机(11)登山(12)老年大学(13)其它16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）（1）讲传统故事(2)曲艺文化(3)表彰(4)登山游水(5)老年运动会(6)社区寿星、笑星评选(7)老年人厨艺大赛(8)宠物秀(9)健康讲座(10)其它_______________17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————问卷设计者：第二篇：老年人社区服务业调查问卷对老年人社会服务的问卷调查尊敬的市民，自改革开放至今，随着中国经济的快速发展和制度的日趋完善，政府与社会提供了越来越多的服务来照料老年人，本问卷旨在了解社会对老年人晚年生活的安排和照顾提供了哪些社区服务。（此问卷采用无记名方式填写，只用于研究，请放心填写，谢谢合作！）1、您所在社区的名称是2、您的年龄（实岁）是______A.7—17B.18—40C.41—65D.65以上3.您家中老人的平时的开销来源主要是什么？A子女提供资金B退休金C养老保险D工作资金E.政府补贴4.您所在社区是否有老年人组织？A.有，很多B有，但不多也很小C没有5、您觉得你所在社区对老年人的重视程度怎么样？A、很重视B、一般C、一点都不重视6、.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院D.公共健身场所E卫生服务站F.老人活动中心G其他7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院D.公共健身场所E卫生服务站F.老人活动中心G其他8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？A、很有好处B、一般C、没有好处9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多选）？A.锻炼身体B打发时间C消除孤独D.心理健康E扩大自己的交际圈10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？A.老人日间护理中心B..家庭照顾C.暂托处D.居家服务E.老人公寓F.社区支援服务11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见——————————————————————————————————注：A.老人日间护理中心。（主要包括为本社区内居住的老人提供一个娱乐、社交的场所）B..家庭照顾。（对在家居住、接受亲属照顾的这些人政府发给与住院舍同样的津贴）C.暂托处。即一种短期护理服务机构。D.居家服务。（包括上门送餐或做饭、洗衣、洗澡、理发、做清洁卫生、购物、陪