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药品经营许可证》项目变更申请表

第一篇：药品经营许可证》项目变更申请表《药品经营许可证》项目变更申请表企业名称：所属区县：申请日期：年月日填报说明1、本表由申请《药品经营许可证》项目变更的申请人填写，报保定市食品药品监督管理局。2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。3、提交本表时，需同事提交以下材料：（1）相应变更项目的申请书（2）《药品经营许可证》正（副）本复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件或相关证明文件的复印件。（3）材料真实性自我保证声明（4）相关变更需提交的材料A.企业名称变更：①工商行政管理部门变更名称核准书；变更后质量保证声明；③企业所在药监局出具的无未结案件证明B.法定代表人变更：①法定代表人变更具体原因；②拟变更法定代表人身份证、学历复印件、简历；③拟变更法定代表人所在辖区食品药品监督管理局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；变更后质量保证声明C.企业负责人变更：①拟变更企业负责人身份证、学历复印件、简历；②拟变更企业负责人聘书；③拟变更企业负责人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明D.质量负责人变更：①拟变更质量负责人身份证、学历复印件、职称复印件、简历；②拟变更质量负责人聘书；③拟变更法定代表人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；拟变更质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑤拟变更质量负责人一年以上药品经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑥变更后质量保证声明E.注册地址变更：①拟变更注册地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更注册地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录F.仓库地址变更：①拟变更仓库地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更仓库地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录G.经营范围变更：①与增加经营范围相适应的质量管理制度、质量管理组织机构图；②设施设备目录；③与增加经营范围相关专业技术人员的身份证、学历复印件、职称复印件、简历及聘书；相关药学技术人员所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；注：①申请的变更项目不涉及需要验收的（变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、注销仓库、核减经营范围）申请人在递交申请材料时，同时递交《药品经营许可证》副本原件。②申请项目需要验收的（变更注册地址、增加经营范围、变更仓库地址）申请人递交申请材料时不需递交《药品经营许可证》副本原件。待验收合格后，与《药品经营许可证》变更审查表同时报市局市场处。第二篇：药品经营许可证变更需要材料《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称（单体药店除外）1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；4、加盖企业原印章的工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》复印件，或与原营业执照工商注册号相同的现营业执照复印件；5、变更声明。二、变更企业法定代表人、负责人（单体药店除外）1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、任命文件（红头文件）；4、企业法定代表人、负责人简历；5、资格审查表；6、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；7、变更声明。三、变更企业质量负责人、处方审核员1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、任命文件（红头文件）；4、企业质量负责人、处方审核员简历；5、资格审查表；6、无兼职证明；7、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；8、变更声明。四、变更注册地址1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、地理位置图；4、营业场所功能布局平面图；5、《企业经营场所设施、设备情况表》；6、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）；7、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；8、变更声明。五、变更仓库地址、增加仓库1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、地理位置图；4、仓库功能布局平面图；5、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）；6、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；7、变更声明。六、增加经营范围1、变更申请（红头文件）2、药品经营许可登记事项变更申请表3、与增加的经营范围相适应的技术人员《企业负责人员和质量管理人员情况表》、《企业验收养护人员情况表》和《企业经营场所设施、设备情况表》；4、以上人员简历、资格审查表、无兼职证明、任命文件；5、地理位