表6.产科住院患者护理评估记录单.docx

表6.产科住院患者护理评估记录单

第一篇：表6.产科住院患者护理评估记录单表6产科入院护理评估记录单姓名年龄科别床号住院号一、一般资料职业文化程度婚姻状况联系地址联系人及电话入院日期入院时间入院方式/入院原因入院诊断二、护理评估T℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg神志：语言能力：皮肤：情绪状态：自理能力：既往史：既往史其他：过敏史：药物食物其他：三、专科情况孕产史：孕次产：次人流：次母乳喂养知识：末次月经：预产期：孕期出血：描述：孕期用药：描述：胎位：胎心：次/分胎动：胎动异常描述：胎膜：阴道出血：宫缩：宫缩规律：乳房发育：乳房发育其他：水肿情况：尿蛋白：尿糖：四、入院宣教入院宣教：□床位医生□责任护士□病房环境□病房制度□探视规定及时间□膳食安排□心理疏导入院宣教其他：五、护理计划：评估时间：第二篇：住院患者病情评估记录格式年月日患者病情评估主治医生住院医师主诊医师XXX对患者XXX进行查房后，现患者情况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：一，采用的评估方式：二，评估结论：三，处置意见：评估医师记录医师（附标准：）1.A型单纯普通病例中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定不需要紧急处理的一般住院病人住院日较B型病例长费用一般低于CD型高于B型病例。B型单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例。C型复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险不需要抢救住院日长费用消耗较多。D型复杂危重病例病情危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救住院日较C型短费用消耗多。一般还可依据下列条件进行简单的分型(1)年龄70岁或新生儿大多为CD型病例(2)入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。(3)入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例。(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例。(5)入院后确诊日期确诊时间7天者为CD型病例。(6)病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例。(7)抢救凡经抢救者为CD型病例。(8)手术操作急诊手术者为B、D型三级以上手术均为CD型病例。(9)会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例。(10)护理等级I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。(11)有三个以上诊断多为CD型病例。(12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型第三篇：表格式护理记录单操作手册第一章表格式护理记录单操作手册第一节说明1.表格式护理记录单，2012-7进行了更多细节的改进，请仔细阅读本章节。2.表格式护理记录单，在大模板库中，可以进行模板编辑。以后为患者书写表格式护理记录单时，可以通过新增文档实现，新增文档时，从大模板库选择表格式护理记录单模板。3.可以为一个患者，建立多个不同样式的表格式护理记录单文档。这些文档之间不影响。例如，可以为患者编写一个一般护理记录单，当患者病情加重后，可以重新建立一个危重护理记录单。这2个护理记录单之间没有关联。4.患者的一个护理记录单，是由多个页组成的。可以通过新增页功能实现。第二节编辑表格式护理记录单模板一.新建表格式护理记录单模板在大模板库中，按下菜单上的“新模板”按钮，弹出窗口如下：选中“表格式护理记录单模板”单选框，然后设置第一页的页码，在文档名称输入框中，输入模板名称，在文档类别中选择是男女通用模板，还是男性模板，还是女性模板。然后按下“保存”按钮，新建出一个缺省的表格式护理记录单模板。二.打开表格式护理记录单模板在大模板库中，双击一个护理记录单模板，可以打开护理记录单并编辑，备注：大模板库中，表格式护理记录单模板的图标为，如下图所示，红框中的是表格式护理记录单模板：三.编辑表格式护理记录单模板打开表格式护理记录单模板后，可以开始进行编辑（要求当前用户有编辑权限）。新建的表格式护理记录单，缺省是一个6列20行的表格，纸张类型是A4。根据医院的具体要求，可以进行设置。更改纸张类型：按下工具条上的“纸张”按钮，可以弹出纸张设置界面，如下图所示：可以在下拉框中，选择纸张类型，以及打印方向，以及小结线颜色、线宽度等等参数，设置完毕后，按下“应用”按钮，可以保存到数据库。注意：如果纸张类型下拉列表中，没有符合医院要求的纸张类型，请按如下方法