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规范护理文件书写提高护理质量

第一篇：规范护理文件书写提高护理质量规范护理文件书写提高护理质量作者：周占苹来源：本站原创时间：2008-9-12点击数：57古蔺县中医医院周占苹护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病可以说是一本动态病情记录图。《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者录和危重患者护理记录)和手术护理记录。一、规范护理文件书写的意义(一)法律依据(二)沟通(三)评估(四)研究(五)教学(六)考核二、规范护理文件书写的重要性(一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。(二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。(三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，施护理措施更有侧重点。(四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。(五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。(六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。、规范护理文件书写的依据及原则(一)规范护理文件书写的依据1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从法律上明确了是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为举证的依据。2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。3、《四川省护理文件书写规范（试行）》(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。(二)护理文件书写的原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做施)进行客观记录。3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白记录后签全名。、规范护理文件书写的要求（1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水（2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；（3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。五、护理文件的书写规范。(一)医嘱执行单的书写规范1、医嘱执行单(给药)是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士负责填写。2、医嘱执行单记录形式有两种：(1)粘贴式；适用于计算机医嘱管理系统。(2)表格式；适用于未使用计算机医嘱管理的医院。3、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。（二）体温单的书写规范1、为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号(或病案号)、入院出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。2、书写规范(1)对请假离院病人①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次墨水或碳素墨水注明“请假”。②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温呼吸线相连。(2)对擅自离院病人：①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编脉膊、呼吸的各项数值。②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报生或护士长、科主任等”。3、病人拒测体温在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护