设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告.docx

设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告

第一篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告医疗机构设置申请报告一、申请单位名称：***眼科诊所法定代表人：***身份证号码：2301234567890二、注册地址：诊所地址：******区********DY幢210室三、出资情况：***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。四、申请人基本情况：***，生于1981年2月，2004年6月毕业于温州医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工作于***眼科医院、***第一人民医院、****眼科医院、****中心。医治患者数万人，有着丰富的临床实践经验。五、开展医疗项目及定编人员：***眼科诊所是集眼病预防、保健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。六、主要医疗设备：按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗常规技术的要求配备：裂隙灯显微镜1台、角膜地形图1台、电脑验光仪1台、综合验光仪1台、电脑焦度计1台、接触性眼压计1台、眼底镜1把、检影镜1把、视力表2个、瞳距仪1台、验光插片箱1套、温湿度调控设备（空调）2台、身高体重测量称尺1台、体温表1个、诊桌诊椅各1张、纱布罐1个、诊察凳1张、听诊器1个、血压计1个、压舌板、药柜1组、紫外线消毒灯6盏、污物桶6个、高压灭菌设备1套、处置台、氧气瓶1套、开口器1个、牙垫1套、口腔通气管1组、人工呼吸器1个及相关眼科门诊所需其他附属器械等。七、拟设诊所所在辖区人口、经济和社会发展情况拟设诊所位于******区***东中段（宾虹广场2楼），****与***东路交叉口处，属***街道管辖区域，南有***小学（***附小），北面银泰天地百货，西临******货。诊所主要覆涉***街道南部，区域人口3万左右，周围遍布各大商场、超市、办公写字楼及多个居民区，属******地块经济中心和人口居住工作密集所在位置。八、拟设诊所服务方式和时间服务方式：主要以门诊、健康教育、预防保健为主；急诊出诊、家庭病房为辅。服务时间：24小时门诊。申请人：日期：年月日第二篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所授权委托书授权委托书***市***区卫生局：兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。授权范围：□接受行政机关依法告知的权利□代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利□代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利□签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□其他权利委托期限：自年月日至年月日。授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件第三篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所审批材料清单***区设置医疗机构审批申请材料清单1、申请人的资质(申请相应类别的资质证明-符合《医疗机构管理条例实施细则》第十二条、第十三条、第十四条之规定)；2、医疗机构设置申请书3、可行性研究报告4、选址报告5、建筑设计平面图6、资信证明7、设置协议书8、法人代表/负责人身份证复印件9、委托代理时，出具委托证明及其被委托人的身份证复印件10、卫生行政部门规定的其它材料（申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件）第四篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所选址报告医疗机构设置选址报告***市***区卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：***眼科诊所；拟设置医疗机构地址：***市***区后街宾虹广场DY幢210室街。一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《***市医疗机构设置条件》的要求，符合***市医疗机构设置规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址300米内无国有医院与社区卫生服务中心，500米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的眼科诊疗服务。三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻50米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积166.85平方米，使用面积90平方米，可满足开展眼科诊疗工作的需要。报告单位（签章）：报告人：报告日期：年月日第五篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请人任职证明医疗机构法定代表人/或负责人任职证明