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调查问券（范文大全）

第一篇：调查问券相城区元和街道老人需求现状调查调查员：复核员：调查时间：年月日1、若将为老人打扫卫生的时间固定（每月一次或两次），老人是否愿意？A、是B、否C、无所谓2、若老人每月自费20元，可进行2次打扫，每次打扫时间为2小时，老人是否愿意？A、是B、否C、无所谓3、若老人每月自费5元为手机求助终端充值，确保手机畅通，老人是否愿意？若愿意，有小礼品赠送。A、是B、否C、无所谓4、若老人每月自费10元为手机求助终端充值，确保手机畅通，老人是否愿意？若愿意，有小礼品赠送。A、是B、否C、无所谓5、若老人使用手机终端呼叫家政保洁服务，可多享受半个小时的服务，老人是否愿意？A、是B、否C、无所谓6、若老人使用手机终端呼叫家电维修服务，可享受优惠，老人是否愿意？A、是B、否C、无所谓7、老人是否需要长期家政保洁服务（自费），包括钟点工、住家保姆、月嫂等？A、是B、否C、无所谓8、老人希望举办活动？（如理发活动等）9、老人平时在家最需要服务？（如洗衣、打扫、煮饭等）10、老人能接受价位的娱乐活动？（如交50元希望的活动、100元希望的活动，依次类推）11、老人最需要的生活辅助用品？第二篇：关于养老问题的调查问券关于养老问题的调查问券您好，我是椒金山街道金贸社区幸福老年之家养老院院长，随着中国人口老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点。为了进一步了解咱们社区居民养老问题的需求，我们正在做关于养老问题的调查，特制定调查问券，花费您5分钟时间，在此对你在百忙之中对此问券进行解答表示由衷的感谢！本次调查的对是您家60周岁以上的老年人（包括有身体疾病不满60周岁需要他们照顾的）1.请问您家年龄在60周岁和60周岁以下或者身体不能自理的成员有几人？A.1人（）B2人（）C3（）D.其他（）2.老人现在的生活自理能力是：A.完全自理（）B.部分自理（）C不能自理3.老人现在的生活主要是谁照顾A.子女或孙辈照料（）B.配偶照料（）C.亲戚照料（）D.养老机构（）4.您及您家的老人了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？A.了解（）B.了不解（）5.您及您家的老人对养老机构的印象如何？A.印象较好（）B.一般（）C.印象较差（）6老人希望在哪里养老A.养老机构（）B与子女一起在家里养老（）C.与子女分开，住在家里7.您知道咱社区有个养老院吗？（椒金山街道金贸社区幸福老年之家）A.知道（）B,不知道8.如果您要选择去，您会就近选吗？A.会（）B.不会（）C.其它（）9.如果您及您家老人来咱社区养老院养老，希望养老院为您提供什么的服务心理价位是多少（）10.如果有下列服务您需要哪些？A.送饭上门（）B。开办专供老年人吃饭的食堂（）C.陪同购物D.送货上门E。陪同到银行存钱取钱F有人帮助洗澡G.陪同就医H.打扫房间，洗衣服11.如果提供以上服务，根据服务的多少收取的费用，您觉得每次最多会出多少钱支付这些服务（）12.如果开办专供老年人吃饭的食堂，您希望的形式是A.单独点餐（）B.有菜牌按菜牌点（）C.定餐做什么吃什么（13.三餐的心理价位是多少早餐（）午餐（）晚餐（）14.如果一日三餐直接送饭上门，每月您的心理价位是多少（）一日三餐的标准：饭菜针对老年人营业需求特别制做，每周菜谱都有变化量会根据老人食量，吃多少送多少，以避免浪费早餐：稀饭煮蛋，馒头，小咸菜中餐：米饭两菜一汤晚餐：稀饭，馒头，两菜每周晚餐会有一次，饺子，包子，馄饨，面条，疙瘩汤，吃包子配稀饭，馒头配面条、疙瘩汤）第三篇：中国绿色饭店联盟调查问券V001中国绿色饭店联盟调查问券尊敬的酒店领导：您好！绿色饭店是指运用环保健康安全理念，坚持绿色管理，倡导绿色消费，保护生态和合理使用资源的饭店。核心是为顾客提供符合环保、健康要求的客房和餐饮。为进一步推广绿色饭店发展理念，让更多饭店了解绿色饭店的标准及带给酒店的健康发展，同时加强绿色饭店成员之间的相互沟通和交流，现中国饭店协会拟计划成立“绿色饭店联盟”（以下简称“联盟”），现就联盟的相关事宜进行调查，请您给出您的宝贵意见或建议。(请根据您的意见在“□”里直接勾选即可)一、贵酒店现在正使用的酒店管理软件（PMS）是？中软西软千里马捷信达其它二、关于联盟提供的服务内容。1、建立共享的销售平台，通过打造“中国绿色饭店联盟网”，为联盟成员拓展营销渠道（BtoB平台，资源共享的酒店联盟，在线预定）。非常感兴趣感兴趣一般没兴趣2、享受联盟内专家委员会专家按特殊优惠价格提供企业季度/开业后经营管理质检的服务。非常感兴趣感兴趣一般没兴趣3、参加联盟举办的大型高峰论坛活动，选出优秀的企业单位获取相关的荣誉，并与专家现场深度的交流，加强饭店间在绿色领域的合作交流，形成企业绿色消费文化，引领行业绿色消费发展。非常感兴趣感兴趣一般没兴趣4、免费订阅联盟发