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质量持续改进

第一篇：质量持续改进神经内一科质量持续改进时间：2012年10月20日地点：神内科医生办公室参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师主持人：xxx主任医师记录人：xxx住院医师一、总结本月工作完成情况xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下本月工作情况。（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉表12001501005007月份8月份9月份7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，（2）质量持续改进情况：8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。（见表2）；表230.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月首程303048h主治3029入院记录2930常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。（见表3）表3书写简单577月份8月份9月份6在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表4）。表4书写20187月8月9月19合理用药情况：严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降（见表5）。表5抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用（3）临床路径：临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。（4）单病种管理：单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。二、存在的问题与不足xxxx：（1）部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。（2）手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。xxxx：（1）上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：○2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题；○3住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别；○院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。（2）上月终末