迎医疗质量万里行整改报告（合集）.docx

迎医疗质量万里行整改报告（合集）

第一篇：迎医疗质量万里行整改报告朝阳区第二医院迎质量万里行复查整改工作报告“医疗质量万里行”活动，是卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年，医院先后接受了XX医管中心和北京市卫生局“医疗质量万里行暨三好一满意”活动督导专家组的全面检查。上级专家在充分肯定医院整体工作的基础上，对医院存在的一些问题也提出了宝贵的意见和整改建议。医院高度重视此次检查结果，将专家组查出的问题作为全面提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系的重点落实项目。医院先后8次召开专题会议，研究整改方案，督促整改落实。为了使自查整改过程达到不回避问题、不走过场的目的，五位院领导按照分管内容交叉督导的原则，带领相关职能部门组成整改工作自查小组。各组分别针对相应问题展开认真、细致的自查整改工作。现将整改过程做如下汇报。一、宣传组：（一）专家组提出的问题：1.对于典型人物的宣传渠道较为单一。2.健康宣教内容主要针对糖尿病，其他病种宣教材料较少。（二）整改情况：1.通过网络、电视、广播等多种宣教手段加强典型人物的宣传。2.丰富健康宣教内容。医院外科、心内科、神经内科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解医院各科的特色，扩大就医群体范围。二、监察组：（一）专家组提出的问题：1.院务公开检查没有进行量化考核。2.廉政风险防范管理工作应有A级B级C级权力的划分,并找出风险点,提出防控措施。（二）整改情况：1.制定院务公开检查表，进行量化考核。2.按照廉政风险防范等级和重点划分A、B、C、D、E五个等级，根据风险等级分别制定相应的防控措施。三、医疗组：（一）专家组提出的问题：1.落实各项核心制度（如手术核查、手术风险评估等），保障患者安全目标2.病历存在的拷贝现象，特别是首次病程记录、病例特点完全拷贝入院记录现病史、既往史、查体、辅助检查。3.临床路径未按要求制定本院化的临床路径文本和表单，患者入组率较低。（二）整改情况：1.医院相关职能部门将医疗工作制度刊印成册，加强临床医师学习，平日运用医疗质控检查加强监督考核，加深医务人员对制度的理解。严格执行手术安全核查、手术风险评估、麻醉术后访视、危急值报告等制度。建立切实可行的医疗不良事件制度与报告流程，相关职能科室加强对医疗安全不良事件的分析、总结与反馈，积极查找医疗环节中的风险点，切实保障患者的医疗安全。2.（1）设立专人、加强管理。为了加强临床科室病案质控管理，进一步提高对病案质量检查的广度和深度，医务科特增设高级职称病案质控干事一名。每月运行病历检查率不少于全院的20%，终末病历检查率为100%。（2）完善制度、加强培训。进一步完善《朝阳区第二医院病历书写规范》，并新制订了《朝阳区第二医院病案处罚暂行管理办法》，其中针对病历复制粘贴错误等各类问题提出了具体处罚标准，对屡次书写病历不合格的科室进行经济效益处罚。同时医院选派病案质控医师参加协和医院举办的病历书写规范培训班，不断提高医院病历书写水平。3.医院组织各相关临床科室进一步学习、理解临床路径内容，并依据本院实际情况，修订临床路径文本和标准，同时探索实施临床路径奖惩制度。四、急诊组（一）专家组提出的问题及建议：1.急诊布局流程欠合理，急诊挂号、急诊分诊与急诊抢救室不在一起，对病人的分诊和抢救存在一定影响。2.急诊检验开展的生化指标相对少一些，对患者疾病的诊断相对不足。（二）整改情况：1.医院通过完善危重患者急救绿色通道，以及落实抢救患者先诊疗后结算等措施，在医院空间有限、患者数量激增的情况下，全力保证急危重症病人获得及时、有效的抢救治疗。2.目前急诊检验可开展的生化指标已增至43项。五、护理管理（一）专家组提出的问题及建议：1.护理部未建立完整的管理体系，科室各项护理规章制度、岗位职责、工作流程未充分体现专科特点。有些项目制定时间比较陈旧，（有2005年制定的制度，至今未修订），需要进一步修订，体现持续改进。2.提问部分护士，对岗位职责、工作流程、病情观察及护理要点掌握不熟练。3.未将本院细化的护理等级标准进行公示。4.不良事件上报率低，截止到今年8月下旬，内、外科病房均无一例不良事件上报，全院仅两例。5.护理安全措施落实有待改进，内、外科浴室内均无防跌倒标识。防跌倒、防坠床标识在病房内固定粘贴在所有病床上，未起到对每个病人个体安全防护措施的实施。6.未采取多种形式的健康宣教，提问护士健康教育知识，均未能熟悉掌握。7.医院后勤保障支持系统不太完善，口服药、静脉给药均由护士去药房领取。8.医院、科室均有绩效考核制度、激励措施，但无具体落实。（二）整