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邯郸燕赵中医医院医疗质量管理手册-

第一篇：邯郸燕赵中医医院医疗质量管理手册-医院感染管理分册医技科室医院感染管理制度与预防控制措施1.加大教育力度，提高认识水平学习和遵守消毒隔离制度和无菌技术，科室要提供必要的防护条件。2.推行“标准预防”，强调隔离防护大力推行“标准预防”知识和措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。大力宣传接触隔离、空气隔离和微粒隔离的方法和意义，强调正确“洗手和手消毒”，为各诊疗室修建洗手设施并配备快速手消毒剂。3.完善规章制度，加强监控力度对医技科室的检查要从严、从细。制定出符合实际的规章制度。对发现的情况和问题进行核查时，要做到“6个不放过”：事实不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过、投述人不满意不放过。第2是量化考核内容，加大考核力度，把医技科室HIＡ纳入全院医疗质量考评体系进行统一考核评分。第3，处理处分实现封闭。对医院感染考核内容和监测结果与科室奖金挂钩，定期总结和公布检查中发现的问题，提出改进意见，本着公平、公正、公开的原则进行奖惩。导管室的医院感染管理制度严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，一次性使用导管不得重复使用。国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。导管应编号、记录使用情况。用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。电极导管要检查测试导电性，并记录结果。传染病人用过的导管不得重复使用。做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集。应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度。介入治疗室的医院感染管理制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。操作人员应衣帽整洁、术前洗手，严格遵守无菌技术操作规程。专人负责物品整理、消毒，药品应定期检查、及时更换补充。无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，应设有流动水洗手设施。无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。治疗室的器械物品应处于常备状态，不得随意外借。严格限制介入治疗室内人员数量。导管室的医院感染管理制度配备专用化疗药物配制台或配制间，配备化疗药物安全配制专用操作台。配药室应设置排气装置。配制化疗药物时，工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳胶手套、防护镜，着防护衣裤，所有物品均应使用一次性材料。医院感染应急处理预案医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染应急处理预案(一)、医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染的处理临床医护人员、微生物室或者其他工作人员发现医院感染流行或爆发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科应立即进行流行病学调查，确认医院感染流行或爆发趋势，确认流行或爆发超越上限时，应立即上报分管院长及医院感染委员会，并指导消毒隔离防控措施的落实。分管院长或医院感染管理委员会应报告院长，并由院长布置防控工作，由分管院长或医院感染管理委员会下达防控指令，并于12小时内报告市卫生局、市疾病预防与控制中心和厦门市医院感染管理委员会。医务科应组织专家进行会诊，确定诊疗方案，同时应协助事件发生科室做好病人救治，预防医疗纠纷。护理部应组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施。保障部、药学部、设备科应负责消毒隔离治疗等所需药品、设备的调配。医技科室应建立辅助检查、诊断的快速通道。防控工作信息及流行病学评价应及时反馈到医院感染管理科，并由医院感染管理科写出调查报告，总结经验，制定防范措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。(二)、医院感染流行、爆发的控制措施临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显着高于历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的因素：