铜陵市二级等级医院评审临床组检查方法.docx

铜陵市二级等级医院评审临床组检查方法

第一篇：铜陵市二级等级医院评审临床组检查方法铜陵市二级综合医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共分五组检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科（绿色通道管理）、病案室、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、医务部、质管办。（三）五组分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科（绿色通道管理）；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、三基及法律法规考试。二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个组组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个组分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个组集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容（一）第二章医院服务第一节、预约诊疗服务第二节、门诊流程管理第三节、急诊绿色通道管理第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第六节、患者的合法权益第七节、投诉管理（二）第三章患者安全第一节、确立查对制度，识别患者身份第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第六节、临床“危急值”报告制度第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第十节、患者参与医疗安全（三）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一节、质量与安全管理组织第二节、医疗质量管理与持续改进第三节、医疗技术管理第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。（二）门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。（三）急诊科（绿色通道管理）：（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。（四）重症医学科：（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分