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门诊部主任医保管理工作制度

第一篇：门诊部主任医保管理工作制度深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一15．门诊部主任医保管理工作制度1.在院长领导下，负责门诊部的社会医疗保险管理工作。2.组织制定门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.负责领导组织、检查门诊社会医疗保险患者的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，维护农民工及住院医疗保险专门诊室、转诊诊室的就诊流程。4.定期传达周会关于社会医疗保险的政策与办法，传达院管会、医保办对门诊部提出的工作建议和要求，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项社会医疗保险制度、医护常规、技术操作规程；整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，熟悉各种操作程序，方便参保人就医；做好门诊医保质量工作，不断提高门诊社保医疗护理质量，严防差错事故。5.按照综合医院的特点，制定门诊各项工作制度，采取有效措施，改善服务态度，提高医疗质量，缩短病人候诊时间。6.负责安排“门诊大厅一站式服务”的管理、值班医师安排；做好病人特检盖章并把关、医保咨询等工作。7.监督门诊工作人员做好社保患者人卡相符，杜绝冒卡就医，对综合医疗保险患者个人账户超年平工资的，做好其可以为具备市医保的父母、配偶、孩子的支付门诊医疗费用；对住院医保、农民工医保的转诊做好解释工作。8.协同有关工作人员组织门诊医务人员到所属地段、工厂、机关、学校建立医保协作关系。9.组织新入职医务人员的业务学习，将各种社保文件归档，妥善安排进修、实习人员的与医保相关联工作。10.负责接待处理参保人在就医过程中发生的矛盾及来访，接待和处理门诊的群众来访、社会医疗保险投诉工作。*（2008年3月1日已实施）第二篇：医保管理工作制度医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。一、认真核对病人身份参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医