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小切口胆囊切除术100例临床分析

随着医疗技术的进步及患者要求的提高,胆囊切除术在近年来有了很大的发展。目前单纯性的胆囊切除的术式主要有传统胆囊切除术（OC）,腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC）。目前,在LC迅速开展的启发下,MC［1］已引起人们的普遍关注,现就我院已施术100例小切口胆囊切除术（MC）,结合文献及本院病例报告,介绍如下。1临床资料1.1一般资料2003年1月～2006年6月我院共施行MC100例,男39例，女61例，其中胆囊结石79例,胆囊息肉21例。术前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～48h拔除），无1例发现胆漏、腹腔出血、感染、胆道损伤等，术后不使用止痛药，绝大多数患者当日可自行下床活动，次日进流质。1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉即可，切口选择右肋缘下1cm,做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心，长约4～6cm,切开腹直肌前鞘，切开长度略长于皮肤，电刀切断或钝性分开腹直肌，其他肌层电刀切断。进腹腔后一般先结扎胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊,将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用皮内缝合。1.3临床效果本组MC病例中,术后平均住院时间5天,90%病例当日可下床活动,80%病例术后次日进食流质。无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染发生,床旁B超观察无腹腔积液，平均手术时间40min,切口缝合3～4针,或采用的微鞘线皮内缝合。2讨论2.1小切口的定义与优点所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口,本组采用斜形,长度4～6cm,近来又有人将其缩小为2～3cm，称为1英寸切口胆囊切除术［2］。为了使切口接近胆囊部位,文献上［3，4］多数作者推荐术前B超检查定位,尤其是提倡B超定出胆囊底部与胆囊颈部连续位置,同时还强调B超定位出肝下缘以斟酌小切口位置,以便术前较好地估计胆囊位置。本组切口位置宜定在右肋缘下靠正中线或以胆囊三角体表投影处选择斜切口，故本文称经肋缘下小切口胆囊切除术MC。其优点可概括：（1）手术创伤小，腹壁肌层时仅横断少部分肌肉，甚至不断肌肉，故术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使用少；（2）对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，故术后恢复快，缩短住院时间；（3）Calot三角显露更直观，有助于手术操作；（4）费用低，不需特制微创器械；（5）适应证范围仍较宽，尤其是急诊亦可选择；（6）手术操作在直视下进行，可避免误伤肝外胆管；（7）切口愈合后仅留下细小的疤痕。2.2小切口的比较与争议随着影像学的发展，特别是B超的广泛应用，胆囊疾病的检出率有增长趋势。其主要治疗方式是胆囊切除术，OC迄今仍是一种标准的术式。但这种手术切口长、组织损伤大，术后疼痛剧烈，恢复慢；与MC或LC损伤小，恢复快相比，OC有被取代趋势。而MC具有损伤小、恢复快、术后早期进食、早期下床活动、使用镇静剂少的优点，并达到与OC、LC同样安全的效果，故有资料表明：MC是完全可行的手术。永川宅和对其拟手术的患者调查，结果首选MC者占80％［5］。但需指出：OC、LC和MC各有优点，但也有不足。例如：［6，7］LC虽然创伤轻、切口小、痛苦少、恢复快等迅速风靡世界，但也存在设备昂贵、手术费用高、需专门培训、有一定比例中转开腹手术率（2％～5％）和并发症，尤其是肝外胆管损伤等，恶性程度较OC、MC为重。OC虽创伤重、并发症多等，但其术野显露较好，手术操作是直视下进行，目前仍公认OC是开展MC和LC的基础和后盾。依胆囊手术切口而言，MC和OC及LC相比，与其不同之处在于切口的长度和部位，LC最短，MC次之，OC最长。其临床效果也有差异。但迄今为止，确定大切口OC好还是小切口MC好，进而论哪种手术方法最好，并会取而代之尚为时过早。笔者认为3种手术不是互相对立、抵制的，不能单纯强调或追求某一术式。实践中应结合病情和设备条件选用。不少作者认为，在无LC设备的单位，在OC的同时，或可创造条件开展MC；在不具备MC条件者，尤其在基层仍以选用OC为宜。这些看法虽不是恒定原则，但在选用术式时有一定参考意义。2.3术前术中要点（1）术前除常规检查外,可根据需要进行选择性胆道造影、ERCP或胃肠造影、B超、CT等。由于切口限制,术中不能广泛探查；（2）术中有较好的实施OC的技能和可能发生问题处理的能力；（3）术中要有理想的麻醉和特殊的照明特殊深部拉钩,较长的器械,如长直角钳、长剪刀及持针器等；（4）首先解剖Calot三角,分离胆囊动脉及胆囊管；（5）明确三管关系后再摘除胆囊［8］;（6）检查术野干净,用干纱布检查胆囊床有无胆漏,若无,不用引流［9］或放一小细管引流（术后几乎无