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案情简介(交通事故) 姓名:性别:年龄: 医院: 事发时间:年月日时 地点:区路(镇) 肇事车辆: 伤者在事故中的身份: 口行人口乘客口司机口骑自行车口骑电动车口骑摩托车口骑残疾车口其他 事故认定书:口未下口已下,被拿走口已下,在自己手里 受伤人数: 口仅受害人1人口除受害人外,还有人受伤,人死亡 受害人责任:口正在处理口无责口次责口同等 口主贵口全责口无法划分 受害人对事故认定的意见:口没意见口有意见,希望申请复核 口有意见,希望通过律师改变责任比例,受害人陈述的理由: 事发经过: 肇事车辆情况:口是口否有对方的“三证一单”(口是口否需要我们帮助调取) 对方车辆属于:口个人口单位,口是口否有牌照 口本市牌照口外地牌照 车辆性质:口轿车口货车口客车口公交车口军车口其他 车辆现状:口被交警扣押口已提走口已转卖口己查封口不清楚 是否知道对方车辆价值:元,车辆颜色: 车辆保险:口无保险口仅有交强险口全险,保额: 口不清楚待查 肇事司机驾驶情况: 口正常驾驶口不清楚口无证驾驶口醉酒驾驶口肇事逃逸 司机车主现状: 口逃匿口很难联系□经常来看望口被拘留口取保候审 司机联系方式: 车主联系方式: 司机与车主关系: 口同一人口雇佣关系口亲属关系口朋友关系口不清楚 受害人情况: 受害人户籍: 口本市户口口外地城市口本地农村口外地农村年月来本市,工作单位:月收入: 劳动合同:□有口无社保:口有口无 银行卡存折:口有口无 暂住证:口有口无 工作证:口有口无 居住地: 居住房屋性质: 口租赁(口农民房口商品房)口年购房口亲戚在京有房产 家庭情况:父岁,母岁口农村户ロ.口城市户口, 兄弟姐妹个,子女个,年龄: 口是口否在本市上学 住院治疗情况:口一直住本医院口从医院转过来 住院时间: 出院时间: 口是口否需要协助办理出院手续 受伤部位: 手术情况: 口是口否做完手术(口是口否需要二次手术,二次手术费)口保守治疗(口有口无昏迷,口有口无颅内出血) 口需要康复治疗,康复费用元 口需要美容治疗,美容费用元 残疾器具: 口不需要□需要购买轮椅拐杖口需要装假肢,残疾器具费元 住院期间护理情况:口家人护理口护工(车主同机自己付钱元) 医疗费情况:对方付:自己付:欠医院: 受害人联系方式:(包含重要联系人) 接待人员签名: 年月日 跟案判断、询问: 伤残判断:口较轻.可评可不评口较重可高可低口能评口截肢植物人 本案口是口否需要解决垫付医疗费 2、本案口是口否需要争取责任划分 本案口是口否需要调取“三证一单 本案口是口否涉及刑事案件 5,本案口是口否需要申请复核 6、本案口是口否需要和解 本案当事人关注点是:口农转非口伤残级别口抚养人生活费 口精神抚金口误工费口护理费口残疾器具费口二次手术费 口整容康复费口财产损失口出庭律师口希望自己家人能够出庭 口和解口其他
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