咯血的原因及对策.ppt

题纲1.咯血的定义LOREMIPSUMDOLOR原发肺部肿瘤可占到咯血患者的23%，其中支气管源性肿瘤占位50%，良性或者恶性肿瘤的出血可继发于浅表粘膜的受累、糜烂或血管过于丰富造成血管破裂，转移瘤很容易引起咯血。肿瘤可引起继发感染造成咯血。3.1.2支气管动脉、肺动脉损伤：病变直接侵蚀支气管动脉、肺动脉导致破裂出血，常见病因为：肺脓肿、肺囊肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。3.1.4出凝血功能障碍：咯血为全身出血的一部分，仅以咯血为唯一变现者罕见，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、其他凝血引起缺乏、弥散性血管内凝血等血液病。3.1.5机械性损伤：如外伤、异物、支气管结石、钙化灶等可直接对肺脏血管造成机械性损伤引起咯血。3.2.2肺部疾病肺炎：10%-20%CAP患者出现咯血，肺组织的充血、水肿、糜烂、缺血坏死是引发咯血的常见机制。肺结核：肺结核是引起咯血的常见原因，活动期肺结核咯血主要是由于局部组织坏死。严重者可形成空洞，空洞壁的动脉血管扩张可以形成梨形的Ras-mussen动脉瘤，可引起致死性咯血。肺脓肿：肺脓肿咯血常见，偶尔可以为致死性的（肺脓肿时，细支气管受堵塞，病原菌在病变区域形成化脓性炎症，局部小血管炎性血栓形成，血供障碍，肺脓肿有肉芽组织几纤维组织形成，空洞壁有血管瘤）肺含铁血红素沉着症：特点为肺泡毛细血管反复出血，大量含铁血红素沉着于肺泡腔。临床变现为反复咯血、咳嗽、呼吸困难难、贫血。病因不明，有以下学说：1.与免疫紊乱，抗原抗体作用于肺泡壁，使肺泡上皮损伤，肺毛细血管通透性增加而咯血2.肺血管弹性降低而扩张咯血3.遗传因素。侵袭性肺真菌病：也可出现咯血。常为少量咯血，也可出现危及生命的大咯血。病理变化的特征是化脓和梗死。IPA病理改变主要是急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓、形成脓肿、或者由上皮细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿、曲霉丝在非组织增殖病侵犯血管，导致坏死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血。先天性支气管及肺发育异常：先天性大叶性肺气肿，肺隔离症，支气管源性肺囊肿，先天性囊性腺瘤样畸形。胸部CT可以表现为局部透亮度增高、囊状影或者实变影，CTA发现囊肿的异常供血可以确诊为肺隔离症。肺部肿瘤：癌组织血管丰富，易发生组织坏死，约21%以上病人有咯血或痰中带血，如侵蚀大血管，可引起大咯血。气管支气管肿瘤：支气管肺癌血供丰富，但选择行支气管动脉造影显示仅约不到4%存在血管异常，因此很少出现大血管破裂出现大血管破裂，此类患者主要由于肿瘤浸润粘膜或者肿瘤组织坏死所致，多数为少量出血，罕有大出血发生。肺内子宫内膜异位症：特点为月经期咯血，肺内因咯血出现阴影，月经停止后可自行缓解。4.咯血的辅助检查胸部影像学检查：肺血管CTPA、三维重建胸部影像学检查：纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因5.咯血的诊断和鉴别诊断--从病史开始2、咯血量3、伴随症状4.体征咯血和呕血的鉴别要点咯血诊断流程图1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防大咯血的并发症5.吸氧：低流量吸氧药物治疗：1.垂体后叶素2.血管扩张剂3.促凝血(止血)及抗纤溶药作用机理:垂体后叶素直接兴奋用法：副作用:酚妥拉明(Regitine)：适应症：硝酸甘油：副作用：头昏、低血压、耐受性。青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。用法:5%葡萄糖液200ml5～10滴/min硝酸甘油5～8mg持续静脉滴注注意:监测血压,根据血压情况调整给药速度抗胆碱药：用法:1-2mg皮下注射，3～5分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用3次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。机理:酚磺乙胺：氨基己酸：★浅冬眠疗法：选择性支气管动脉栓塞术(BAE)方法：咯血处理流程图Case12021/3/29星期一Case2Case3肺动-静脉畸形咯血的诊断流程