社区高血压患者健康管理流程.ppt

社区高血压患者健康管理流程方法及案例分析我国农村居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化为何心脑血管病死亡率居高不下？中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较2021/3/29星期一血压高存在的风险我国人群高血压流行显著特点:服务内容一本规范两张流程图图1社区高血压患者管理初诊流程图图2社区高血压患者管理随访流程图高血压患者的筛查与管理1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。正常高值血压人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高盐饮食高血压家族史意识状况提示危险的主诉：剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍；提示危险的体征：强迫体位、心肺体征、肢体水肿。收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压<180mmHg舒张压<110mmHg继续以下步骤。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级（轻型）140-15990-992级（中型）160-179100-1093级（重型）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压；询问居民基本信息：病历号，姓名，就诊日期等；询问居民近期是否有如下症状和体征：头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止等。脑血管疾病询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI；血压、视力、眼底；血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原；心电图、超声／X线检查等。进行一般体格检查分类收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重未患高血压居民定期测量血压；可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理。从未被确诊为高血压若收缩压在120~139mmHg之间和（或）舒张压在80~89mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。既往被确诊为高血压则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小;生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素;下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）。年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每年进行一次。随访表每次随访时均应填写。影响血压的因素戒烟2021/3/29星期一2010年5月31日是第二十三个世界无烟日活动，主题是“性别与烟草——抵制针对女性的市场营销”。世界卫生组织呼吁全世界所有国家实现公共场所100%禁烟。淮安市也在积极开展”创建无烟医院“的活动，率先要求在医疗卫生机构室内环境的公共场所和办公室全面禁烟。+减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重目标：保持体重指数（BMI）<24kg/m2，男性腰围<